Očkovacia ruleta: skúsenosti, riziká a alternatívy — 60. Bezpečnosť a účinnosť očkovania: Lekárske štúdie, ktoré spochybňujú bezpečnosť a účinnosť očkovania (a očkovačov)

19.02.2018 23:46

Australian Vaccination Network (AVN) Inc. — 1998 (prvé vydanie) — ISBN: 1329-4873

 

    Z knihy „Vaccination Roulette: Experiences, risks and alternatives“
    strany 221–234 a časť strany 235 z angličtiny preložil Ing. Marián Fillo.

 

<<< predchádzajúca kapitola       obsah knihy       nasledujúca kapitola >>>

 

Lekárske štúdie, ktoré spochybňujú bezpečnosť a účinnosť očkovania (a očkovačov)

Očkovacie praktiky všeobecných lekárov v meste Sydney

Rixon G, March L, Holt DA: „Immunisation practices of general practitioners in metropolitan Syd­ney“, Aust J Public Health, 1994, 18(3):258–260

    Anonymný prieskum pomocou poštou zasielaných dotazníkov všetkým známym všeobecným le­károm v oblasti Sydney-Sever (N = 987) preskúmal poskytovanie očkovania v ambulancii vše­obec­ného lekára. Otázky sa týkali znalostí o uskladnení vakcín, veku, kedy sa má očkovať MMR vakcí­nou (proti osýpkam, príušniciam = mumpsu a ružienke), používanie upomienok pre ďalšie očkova­nia a či bolo pri návštevách lekára za účelom očkovania preberané aj zdravie matky resp. ce­lej rodi­ny. 394 (40%) oslovených lekárov vrátilo vyplnený dotazník. Iba 30% z nich používalo v chladnič­ke, kde skladujú vakcíny, teplomer. Iba 26% správne určilo čas po otvorení liekovky, do akého sa musí použiť Sabinova živá vakcína proti detskej obrne (8 hodín). 41% správne pichalo vakcíny doj­čatám do anterolaterálnej oblasti stehna a 40% podávalo MMR vakcínu v odporúčanom veku 12 mesiacov. 41% vždy využilo návštevy za účelom očkovania aj na prebratie iných otázok zdravia matky a dieťaťa a 16% používalo systém upomienok na dodržiavanie očkovacieho kalendára. 66% všeobecných lekárov uviedlo, že obvykle kontrolujú zaočkovanosť u adolescentov, v porovnaní s 55% u dospelých a 44% u starších občanov. Pravidelné prehliadky všetkých troch vekových sku­pín vykonávalo 43% lekárov. Tieto výsledky treba vykladať opatrne, pretože na dotazník odpoveda­la len menšina oslovených lekárov a nemožno ich zovšeobecniť na všetkých všeobecných lekárov, vykonávajúcich očkovanie. U všeobecných lekárov však každopádne boli zistené zásadné nedo­stat­ky znalostí o očkovaní a zásadné chy­by v spô­sobe vý­konu očkovania.

Sledovať bezpečnosť očkovania je zložitou úlohou

Ellenberg SS, Chen RT: „The complicated task of monitoring vaccine safety“, Public Health Rep, 1997, 112(1):10–20

    Zhrnutie: Očkovanie je základnou zložkou moderných programov verejného zdravotníctva a pat­rí medzi tie najviac nákladovo efektívne zdravotnícke zásahy. Napriek jasnej účinnosti vakcín v znižovaní rizika chorôb, ktoré predtým napádali veľké časti obyvateľstva, spôsobovali mnohé úmr­tia a mnoho ľudí zanechali s trvalými zdravotnými postihnutiami, súčasná očkovacia politika nie je bez sporných otázok. Vakcíny, rovnako ako všetky ostatné farmaceutické výrobky, nie sú bez rizika. Hoci väčšina známych nežiaducich účinkov očkovania je menej závažné a po krátkom čase sama pominie, niektoré vakcíny boli spojené s veľmi vzácnymi, ale závažnými nežiaducimi účinka­mi. Pretože takéto vzácne účinky sa často neprejavia skôr, než sa nasadí vakcína do používania vo veľkom, federálna vláda vedie program trvalého sledovania bezpečnosti očkovania. Chápanie úda­jov z takéhoto sledovania je náročné a spojené so značnou neistotou. Sústavná snaha sledovať tieto údaje účinne a vyvinúť presnejšie spôsoby hodnotenia rizík očkovania je nevyhnutnosťou, aby bola zabezpečená dôvera verejnosti v očkovacie programy.

 

Klinické a ekonomické úvahy nad očkovaním proti ovčím kiahňam

Strassels SA, Sullivan SD: „Clinical and economic considerations of vaccination against varice­lla“, Pharmacotherapy, 1997, 17(1):133–139

    Súhrn: Vyhodnotili sme lekársku a ekonomickú literatúru, týkajúcu sa očkovania proti ovčím kiahňnam u zdravých detí, aby sme poskytli pomoc ako lekárom, tak aj tým, čo sú zodpovední za fi­nančnú stránku zdravotníctva. Ovčie kiahne sú pomerne miernou chorobou u takmer všetkých detí so zdravou imunitou. Priame a nepriame náklady na liečbu tejto choroby boli však vyčíslené na 400 miliónov dolárov ročne. Vakcína na predchádzanie ovčím kiahňam je už dostupná v USA a môže zní­žiť niektoré z týchto očakávaných výdavkov. Americká akadémia pediatrie (AAP) odporúča ploš­né očkovanie pacientov starších než 1 rok, kto­rí ešte ovčie kiahne neprekonali a nemajú ani inú kontraindikáciu očkovania. Odhaduje sa, že očkovanie ušetrí na liečbe pacientov 0,90 dolára z kaž­dé­ho dolára, ktorý sa naň vynaloží, a 5,40 dolára na každý dolár, vynaložený na očkovanie, z hľa­dis­ka nákladov spoločnosti (nemocenské poistenie). Očkovanie proti ovčím kiahňam je teda nákla­dovo efektívne len z hľadiska spoločnosti.

 

Akútna transverzná myelitída po očkovaní proti chrípke: Zistenia z magnetickej rezonancie

Bakshi R, Mazziotta JC: „Acute transverse myelitis after influenza vaccination: magnetic resonan­ce imaging findings“, J Neuroimaging, 1996, 6(4):248–250

    V literatúre o magnetickej rezonancii (MRI) sa len vzácne nájdu nejaké zmienky o myelitíde po oč­kova­ní. Tu popisujeme prípad akútnej transverznej myelitídy, ktorá nastala po očkovaní proti chríp­ke. Obrazy z T1-váženej MRI ukazovali rozptýlené, vretenovité zväčšenie miechy, ktoré sia­ha­lo od stavca C3 až na úroveň vrchných hrudných stavcov (T3–T4). Vnútro-miešne lézie, obsahujúce zosilnený T2 signál, sme objavili v oblastiach zväčšenej miechy. MRI sme využili dôkladne až do hrudnej oblasti, na úrovni diskrétnej klinickej myelopatie. Tieto lézie sa po podaní kontrastnej látky nezväčšili. Pacientove neurologické funkcie sa po dlhšom čase úplne zotavili. Toto je prvá správa nálezoch pomocou MRI u akútnej transverznej myelitídy po očkovaní proti chrípke.

    Pozn. red.: Čo presne si máme predstaviť pod „dlhším časom“?

 

Kontrolovaná skúška dvoj-zložkovej nebunkovej, päť-zložkovej nebunkovej a celobunkovej vakcíny proti čiernemu kašľu

Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J: „A controlled trial of a two-com­ponent acellular, a five-component acellular, and a whole-cell pertussis vaccine“, N Engl J Med, 1996, 334(6):349–355

    Pozadie: Kvôli obavám z nebezpečnosti a neúčinnosti nebola vo Švédsku od roku 1979 v očko­va­com programe žiadna vakcína proti čiernemu kašľu. Aby sme poskytli údaje, na základe ktorých môže byť dovolené znovu-zavedenie očkovania proti čiernemu kašľu, vykonali sme placebom kon­trolovanú skúšku dvoch nebunkových a jednej celobunkovej vakcíny proti čiernemu kašľu.

    Postupy: Po získaní informovaného súhlasu bolo 9.829 detí, narodených v roku 1992, náhodne rozdelených do štyroch skupín: 2.566 detí dostalo dvoj-zložkovú nebunkovú (acelulárnu) vakcínu proti záškrtu, tetanu a čiernemu kašľu (angl. Diphtheria, Tetanus, Pertussis = DTP), 2.587 detí do­sta­lo 5-zložkovú nebunkovú DTP vakcínu, 2.102 detí dostalo celobunkovú DTP vakcínu, schválenú v USA, a ako kontrolná skupina dostalo 2.574 detí vakcínu iba proti záškrtu a tetanu (DT). Vakcíny boli podané v 2, 4 a 6 mesiacoch života dieťaťa a deti boli sledované, či nemajú príznaky čierneho kašľa, ešte nasledujúce 2 roky (do veku 2 a pol roka).

    Výsledky: Celobunková vakcína bola spojená s významne vyšším počtom prípadov neutíšiteľné­ho dlhotrvajúceho plaču/vresku, cyanózy (zmodrania), horúčky a lokálnych reakcií, než ostatné tri vakcíny. Množstvo nežiaducich reakcií u nebunkových DTP vakcín bolo podobné ako u DT vakcí­ny. Po troch dávkach vakcín bola účinnosť vakcín hodnotená podľa počtu laboratórne potvrdených prípadov čierneho kašľa po kontakte s členom domácnosti, ktorý mal záchvatovitý kašeľ aspoň 21 dní. Účinnosť 2-zložkovej nebunkovej vakcíny bola 58,9% (95%-ný interval spoľahlivosti; 50,9% až 65,9%), účinnosť 5-zložkovej nebunkovej vakcíny bola 85,2% (95%-ný interval spoľahlivosti; 80,6% až 88,8%) a účinnosť celobunkovej vakcíny bola 48,3% (95%-ný interval spoľahlivosti; 37% až 57,6%).

    Závery: 5-zložkovú nebunkovú vakcínu, ktorú sme hodnotili, môžeme odporučiť do všeobecné­ho používania, keďže má priaznivý bezpečnostný profil a poskytuje trvalú ochranu pred čiernym kašľom. 2-zložková nebunková vakcína a celobunková vakcína boli menej účinné.

    Pozn. red.: Všimnite si, že vakcíny proti čiernemu kašľu boli porovnávané s „kontrolnou“ skupi­nou, ktorej nebolo podané skutočné placebo (neškodná neúčinná látka), ako by to bolo potrebné, aby boli výsledky štúdie vedecky platné, ale iná vakcína.

 

Kontrolovaná skúška dvoch nebunkových a jednej celobunkovej vakcíny proti čiernemu kašľu

Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, Giuliano M, Tozzi AE, Anemona A, Ciofi degli Atti ML, Giammanco A, Panei P, Blackwelder WC, Klein DL, Wassilak SG: „A controlled trial of two acel­lu­lar vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. Progetto Pertosse Working Group“, N Engl J Med, 1996, 334(6):341–348

    Pozadie: Kvôli obavám z nebezpečnosti i neúčinnosti sa stalo používanie celobunkových vakcín pro­ti čier­nemu kašľu spornou vecou. V niektorých európskych krajinách, vrátane Talianska, je preto zaočkovanosť proti čiernemu kašľu nízka.

    Postupy: Vykonali sme dvojito zaslepenú skúšku v Taliansku, v ktorej boli dojčatá náhodne roz­delené do skupín, ktoré boli v 2, 4 a 6 mesiacoch života očkované buď nebunkovou vakcínou proti čiernemu kašľu spolu s toxoidmi záškrtu a tetanu (DTP), alebo celobunkovou DTP vakcínou (vyro­be­nou firmou Connaught Laboratories; dnes Sanofi Pasteur — pozn. prekl.), alebo toxoidmi záškrtu a tetanu bez zložky proti čiernemu kašľu (DT). Nebunková DTP vakcína obsahovala buď filamen­tóz­ny hemaglutinín, pertaktín a toxín čierneho kašľa, inaktivovaný formalínom a glutaraldehydom (SmithKline Beecham; dnes GlaxoSmithKline = GSK — pozn. prekl.), alebo filamentózny hemag­lu­tinín, pertaktín a geneticky detoxikovaný toxín čierneho kašľa (Chiron Biocine; dnes Novartis — pozn. prekl.). Čierny kašeľ bol definovaný ako aspoň 21 dní trvajúci záchvatovitý kašeľ, u ktorého bola kultivačne alebo sérologicky potvrdená nákaza baktériou čierneho kašľa (Bordetella pertussis).

    Výsledky: Účinnosť každej vakcíny proti čiernemu kašľu bola po troch dávkach očkovania skú­ma­ná u 14.751 detí po­čas v priemere 17 mesiacov. Do analýzy boli zahrnuté prípady čierneho kaš­ľa, ktoré začali prinajmenšom 30 dní od podania 3. dávky vakcíny. U oboch nebunkových DTP vak­cín bola účinnosť 84% (95%-ný interval spoľahlivosti; 76% až 89% pre SmithKline a 76% až 90% pre Chiron), zatiaľčo účinnosť celobunkovej DTP vakcíny bola len 36% (95%-ná interval spoľahli­vosti; 14% až 52%. (Každé dieťa, očkované DTP vakcínou, riskuje závažné poškodenie zdravia, ale vakcína bola zbytočná u 2 z 3 detí, vystavených tomuto riziku. Nedostatočná účinnosť sta­rej vakcí­ny sa prizná, zdá sa, až keď sa na trh tlačí nová vakcína, ktorá ju má nahradiť — pozn. red.) Pro­ti­lát­ko­vé odpovede boli vyššie na nebunkové vakcíny než na celobunkovú vakcínu. Lokálne a sys­té­mo­vé nežiaduce udalosti boli významne častejšie po podaní celobunkovej vakcíny. U nebunkových vak­cín bola častosť nežiaducich udalostí podobná ako u kontrolnej skupiny (DT). (Nie je vedecky plat­né mať „kontrolnú“ skupinu, ktorá dostane vakcínu s toxoidmi. Látka, podaná kontrolnej sku­pi­ne musí byť neúčinná. Porovnanie očkovaných s úplne neočkovanými deťmi by ukázalo skutoč­ný roz­sah očkovaním spôsobených poškodení zdravia. Takéto porovnanie by však odhalilo nepohodlnú pravdu, takže výrobcovia vakcín tlačia na pokiaľ možno 100%-nú zaočkovanosť, vďaka ktorej ne­bu­de nikto nezasiahnutý, s kým by sa dalo porovnávať — pozn. red.)

    Závery: Obe nebunkové DTP vakcíny, ktoré sme skúmali, boli bezpečné, imunogénne a účinné pro­ti čiernemu kašľu, zatiaľčo účinnosť celobunkovej DTP vakcíny bola nečakane nízka. (Častosť ne­žiaducich udalostí bola pre nebunkovú troj-vakcínu DTP podobná ako pre dvoj-vakcínu DT, z čo­ho sa nesprávne vyvodzuje, že troj-vakcína musí byť v poriadku. Záver, že nebunková DTP vakcína je bezpečná, je predčasný, pretože môže trvať celé roky, kým sa odhalí rozsah touto vakcínou spô­so­bených škôd — pozn. red.)

 

Pracovné stretnutie o neurologických komplikáciách čierneho kašľa a očkovania proti čiernemu kašľu

Menkes JH, Kinsbourne M: „Workshop on neurologic complications of pertussis and pertussis vac­ci­nation“, Neuropediatrics, 1990, 21(4):171–176

    Zhrnutie: Od 29.IX. do 1.X.1989 sa v Airlie House, Warrenton, Virginia, USA konalo multi-dis­ci­plinárne pracovné stretnutie, kde sa diskutovalo o neurologických komplikáciách čierneho kašľa a vakcíny proti čiernemu kašľu.

    Smrtnosť čierneho kašľa je v USA 2–3 úmrtia na 1000 prípadov ochorenia. Ku kŕčom dochádza v 1,9% prípadov a k encefalopatii v 0,3% prípadov. Po preskúmaní všetkých dostupných údajov sa zdá, že pravdepodobne kombinácia jedného či viacerých bakteriálnych jedov (toxínov), asfyxia (du­senie vedúce k nedostatku kyslíka v tkanivách so súčasným hromadením oxidu uhličitého — pozn. prekl.), zadržiavanie CO₂ a strata cievnej samoregulácie mozgu sú zodpovedné za neurologické prí­znaky. Načasovanie encefalopatie (poškodenia mozgu — pozn. prekl.) naznačuje, že je následkom zvýšenej lýzy (rozkladu) baktérií a vypúšťania endotoxínu. Encefalopatia sa neobmedzuje na zá­chva­tovitú fázu.

    Pri vyhodnocovaní nežiaducich reakcií na vakcínu musíme mať na pamäti, že:
1. Vakcíny nie sú štandardizované medzi jednotlivými výrobcami.
2. U daného výrobcu nie sú dve výrobné dávku (šarže) vakcíny rovnaké (štandardizované).
3. Ak nie je vakcína správne vyrobená a chladená, jej sila a reaktivita je rôzna podľa doby skladova­nia.

    V skutočnosti otázka detoxikácie vakcíny nebola doposiaľ vôbec systematicky skúmaná.

    V poradí podľa rastúcej závažnosti sú pozorované reakcie na očkovanie nasledovné: podrážde­nosť, trvalý neutíšiteľný plač v nezvyčajne vysokej tónine, chorobná spavosť, kŕče, šoku podobný stav hypotónie a hyporesponzivity (nízkeho svalového napätia a nízkej alebo žiadnej odpovede na podnety, tzv. „handrová bábika“ — pozn. prekl.) a encefalopatia. Keďže tento neurologický obraz choroby nie je špecifický (charakteristický len) pre očkovanie proti čiernemu kašľu, jeho ča­so­vá ná­slednosť po očkovaní je dôležitým údajom pre určenie príčiny.

    Hoci väčšina kŕčov po očkovaní proti čiernemu kašľu je sprevádzaná horúčkou, prítomní neuro­ló­govia sa zhodli na tom, že tieto kŕče nie sú febrilnými kŕčmi, ale ne-benígnymi (škodlivými) kŕč­mi.

    Je ťažké zistiť výskyt post-vakcinačnej (po-očkovacej) encefalopatie. Tá najstarostlivejšie vypra­covaná retrospektívna štúdia prípadov a kontrol zistila, že pomerné riziko u predtým normálneho dojčaťa, že dostane chorobu, vedúcu k poškodeniu mozgu s následným trvalým postihnutím, je po­čas 72 hodín po očkovaní DTP vakcínou 4,2× vyššie než u kontrolnej skupiny. Táto štúdia vyhodnotila riziko trvalého poškodenia mozgu DTP vakcínou na 1 z 310.000 dávok. (Keďže sa po­dávajú najmenej 3 dávky, ak nie 4, 5 či viac, riziko v prepočte na osobu je výrazne vyššie — pozn. prekl.)

    Prítomní odborníci (a neurológovia obzvlášť) sa zhodli, že hoci vakcína môže prípadne zhoršiť neurologické známky či príznaky u niektorých detí a malá časť domnelých komplikácií očkovania môže byť v skutočnosti náhodou, nie je vo všeobecnosti ťažké stanoviť príčinnú súvislosť očkova­nia s následnými neurologickými poruchami.

    Prítomní odborníci sa tiež zhodli, že nebola preukázaná spojitosť medzi očkovaním DTP vakcí­nou a SIDS (Sudden Infant Death Syndrome = syndróm náhleho úmrtia dojčaťa), pretože SIDS po očkovaní proti čiernemu kašľu je tak vzácny, že nie je možné ho zo v súčasnosti dostupných údajov zistiť. Náhle úmrtie dojčaťa môže nastať v priebehu ochorenia na čierny kašeľ i po očkovaní proti čiernemu kašľu. (Medzitým už máme dostatok údajov na potvrdenie SIDS ako následku očkovania DTP vakcínou, viď napr. „Štúdia TOKEN: trojnásobne vyššie riziko úmrtia po zaočkovaní hexavak­cínou“)

    Ako zdôraznili niekoľkí detskí neurológovia, zásadné ťažkosti so spojením očkovania proti čier­ne­mu kašľu s detskými kŕčmi spočívajú v tom, že je nesmierne ťažké určiť presný čas ich nástupu.

    Pri spájaní očkovania proti čiernemu kašľu s následnými neurologickými poruchami hrá dôležitú podpornú úlohu starostlivé zváženie mechanizmu očkovaním vyvolaného poškodenia mozgu. Toxín čierneho kašľa (PT) preukázateľne mení bunkovú signalizáciu. Má tiež dopad na katecholaminer­gic­ký a GABAergický systém v mozgu. Hoci normálne by bielkovina o veľkosti PT nedokázal prejsť cez hemato-encefalickú bariéru (krvno-mozgovú prekážku), činitele, o ktorých je známe, že narúšajú hemato-encefalickú bariéru sú aj krátke hypertenzívne epizódy, ktoré môžu nastať počas záchvatov kašľa, hypoxie (nedostatku kyslíka) a dlhšie trvajúcich kŕčov, či už sú alebo nie sú spre­vádzané hypoxiou. Navyše môže aj priamy útok endotoxínu na endoteliálne bunky vytvoriť lokálnu poruchu hemato-encefalickej bariéry.

    Vo výsledku prítomní odborníci dospeli k zhode, že máme dostatok experimentálnych úda­jov na to, aby sme usvedčili ako endotoxín, tak aj PT zo spôsobovania nežiaducich neurologic­kých reakcií na oč­ko­vanie proti čiernemu kašľu.

 

Možná časová spojitosť medzi DTP vakcínou a syndrómom náhleho úmrtia dojčaťa

Baraff LJ, Ablon WJ, Weiss RC: „Possible temporal association between diphtheria-tetanus toxo­id-pertussis vaccination and sudden infant death syndrome“, Pediatr Infect Dis, 1983, 2(1):7–11

    Keďže vakcína proti záškrtu, tetanu a čiernemu kašľu (DTP) sa bežne podáva vo veku, keď je naj­viac prípadov náhleho úmrtia dojčaťa (SIDS), podujali sme sa touto štúdiou zistiť prípadnú časo­vú spojitosť medzi očkovaním DTP vakcínou a SIDS. Spojili sme sa s rodičmi 145 obetí SIDS, kto­ré zomreli v okrese Los Angeles medzi 1.I.1979 a 24.VIII.1980. Pýtali sme sa ich na očkovanie die­ťaťa nedlho pred úmrtím. 53 z nich bolo očkovaných DTP vakcínou. Z nich 27 bolo očkovaných do 28 dní pred úmrtím. 6 úmrtí na SIDS nastalo do 24 hodín a 17 do týždňa od očkova­nia DTP vakcí­nou. Týchto úmrtí na SIDS bolo významne viac, než by sa očakávalo, keby medzi DTP vakcí­nou a SIDS nebola žiadna spojitosť. Ďalších 46 dojčiat pred smrťou navštívilo lekára alebo ne­moc­nicu bez toho, že by tam boli očkované DTP vakcínou. Z nich 40 zomrelo do 28 dní od návšte­vy. Týchto úmrtí je tiež významne viac, než by sa očakávalo. Tieto údaje svedčia o časovej spoji­tos­ti medzi očkovaním DTP vakcínou i návštevou lekára bez očkovania DTP vakcínou a SIDS.

 

Očkovanie proti čiernemu kašľu

Stewart GT: „Letter: Immunisation against whooping cough“, Br Med J, 1976, 1(6004):283

    Preukázaním, že 75% dojčiat do 3 mesiacov života, ktoré sa nakazia čiernym kašľom, skončí v ne­mocnici a že 42% do nemocnice prijatých detí s čiernym kašľom sú dojčatá do 5 mesiacov ži­vo­ta, potvrdili Dr. Christina L. Miller a Dr. W. B. Fletcher (17.I.1976, str. 117) rozšírenú vieru, že „čierny kašeľ je u malých dojčiat stále nebezpečný.“ Nepreukázali však, že „vo všetkých vekových skupinách očkovanie znížilo závažnosť ochorenia.“ Preukázali len to, že medzi oznámenými prípad­mi bol významne vyšší podiel závažnejších prípadov a prípadov, čo skončili v nemocnici, neočko-va­ných alebo neúplne očkovaných. To však nutne neznamená, že očkovanie chráni. Spomedzi im hlásených 8.092 prípadov bolo 2.940 (36%) plne očkovaných a iba 2.424 (30%) úplne neočkova­ných.

    V tom istom čísle (str. 128) Dr. N. D. Noah tvrdí, že „súčasné vakcíny poskytujú malým deťom podstatnú ochranu pred čiernym kašľom.“ V skutočnosti však preukázal v jedinej tabuľke hlásení, neupravených podľa veku, len to, že výskyt čierneho kašľa je nižší u očkovaných než u neočkova­ných. Lenže výskyt hlásených ochorení u de­tí plne očkovaných novou vakcínou bol v roku 1974 stá­le pomerne vysoký (50 na 100.000). Ani v jednom z týchto článkov nie je dôkaz, že očkovanie starších detí chráni mladšie deti.

    Vyvstáva tu niekoľko otázok:

    1. Ktorému očkovaniu je tu pripisovaný úspech? Tomu, čo necháva tú najrizikovejšiu skupinu de­tí (tzn. do 6 mesiacov) bez ochrany a ktoré (aj keď je úplné) poskytuje len čiastkovú ochranu deťom z najmenej rizikových skupín?

    2. Čo to je za epidemiológiu, ktorá sa zastáva očkovania tým, že vylučuje úvahy o iných činite­ľoch, než je očkovanie? V oboch článkoch sa pripúšťa a z uvedených údajov je zrejmé, že aj iné či­nitele než očkovanie musia mať vplyv na náchylnosť ochorieť na čierny kašeľ. Ak má byť skúmaná účinnosť očkovania, údaje musia byť štandardizované podľa domácich, demografických a spolo­čen­ských činiteľov. Čierneho kašľa je oveľa menej, hospitalizácií s čiernym kašľom je oveľa menej a očkovacie kalendáre sa často viac dodržiavajú v okrskoch s priaznivejšími socioekonomickými podmienkami. Oznámená spojitosť medzi ochranou a očkovaním môže byť vyjadrením lepších spo­ločenských podmienok a starostlivosti o deti rovnako ako biologická ochrana očkovaním proti čier­nemu kašľu.

    3. Čo to je za redakčnú politiku, ktorá zverejňuje neúplné údaje a ďalekosiahle tvrdenia o účin­nos­ti očkovania, ale odmieta zverejniť druhotné údaje, ktoré spochybňujú účinnosť tohto očkova­nia?

    Články Dr. Millera, Dr. Fletchera a Dr. Noaha paradoxne posilňujú moje tvrdenie, uvedené v mo­jom lis­te, zverejnenom v čísle BMJ z 10.I.1976 (str. 93), že dôkazy o účinnosti očkovania proti čier­nemu kašľu chýbajú. Tieto otázky však zostávajú nezodpovedané.

 

Ďalšie reakcie na očkovanie troj-vakcínou, obzvlášť poruchy mozgu: Štúdia, založená na očkovaní vo Švédsku v rokoch 1959–1965

Ström J: „Further experience of reactions, especially of a cerebral nature, in conjunction with trip­le vaccination: a study based on vaccinations in Sweden 1959-65“, Br Med J, 1967, 4(5575):320–323

    Predchádzajúca správa v spojitosti s troj-vakcínou (DTP) vo Švédsku počas rokov 1954–1958 (Ström 1960) vzbudila značnú pozornosť a kritiku (Malmgren a kol. 1960, Hellström 1962). Spo­chybňovať vhodnosť odporúčania plošného očkovania proti čiernemu kašľu za akýchkoľvek okol­ností a vo všetkých krajinách bolo samozrejme vážnou záležitosťou. Dokonca aj keď prevládajúci ná­zor stále je, že očkovanie proti čiernemu kašľu má taký prínos, že by malo byť plošne odporúča­né, niektoré autority (Wilson a Miles 1964, Herrlich 1965, Ehrengut 1966) o tom vyslovujú určité pochybnosti.

    Treba však jednoznačne požadovať, aby boli komplikácie, ktoré nastanú v spojitosti s očkova­ním, starostlivo pozorované a zaznamenané. Treba tiež zaznamenať, či sa včas zníži výskyt alebo závažnosť nežiaducich účinkov. Ďalšou požiadavkou je zistiť, či komplikácie, ktoré sa vyskytnú, pravdepodobne ovplyvnia tento výskyt a tiež dokončenie očkovania.

    Súhrn: Spomedzi 516.276 detí vo Švédsku, ktoré sa narodili v rokoch 1959–1965 a ktoré boli oč­kované DTP vakcínou, nastali neurologické reakcie na očkovanie v 167 prípadoch: 3× deštruk­tív­na encefalopatia, 80× kŕče, 4× hypsarytmia (abnormálne vzorce na EEG, spojené s detskými kŕč­mi), 54× šok, 24× nekontrolovateľný vresk, 2× sérová meningitída.

    Sérová meningitída bola zistená aj v 3 z 9 vyšetrených prípadov kŕčov a zvýšené bielkoviny v moz­govo-miešnom moku u v 1 zo 4 vyšetrených prípadov šoku.

    Odhliadnuc od týchto objektívnych známok zasiahnutia mozgových blán v niektorých prípadoch, táto štúdia ukazuje, že v spojení s kŕčmi a šokom môže dôjsť k veľmi malému alebo aj žiadnemu zvý­šeniu telesnej teploty. Tieto kŕče preto nemožno jednoducho označiť za febrilné kŕče.

    Výskyt neurologických reakcií bol u 1 z 3.600 očkovaných detí (ak počítame aj nekontrolova­teľ­ný plač tak 1 z 3.100), čo je nárast oproti výskytu u 1 z 6.000 v štúdii z rokov 1954–1958. Tento ná­rast je snáď len zdanlivý, avšak pre istotu si vyžaduje ostražité sledovanie týchto nežiaducich účin­kov. Závažnejšie reakcie, vedúce k trvalému zdravotnému postihnutiu, zdá sa, poklesli.

    Rozbor očkovania 208.186 detí ukázal, že 75,3% bolo úplne očkovaných. Neočkovaných bolo 16,4%, z čoho okolo polovice kvôli nesúhlasu rodičov. Očkovanie nebolo dokončené u 8,3% detí. U najmenej 3% bol pravdepodobným dôvodom výskyt závažnej reakcie na predchádzajúce očkova­nie.

    Odhliadnuc od neurologických reakcií boli hlásené aj erytémy, exantémy, edémy a žalúdočno-črev­né ťažkosti. Veľká väčšina týchto reakcií nastala po prvej dávke vakcíny. Ďalšie očkovanie spô­sobovalo, zdá sa, rovnaké reakcie.

    Všetky druhy reakcií možno vysvetliť ako otravy. Alergický mechanizmus má, zdá sa, len malý význam. Určitá náchylnosť jednotlivca sa však javí byť činiteľom, ktorý treba vziať do úvahy.

    Nakoniec treba podčiarknuť, že keď sa odporúča plošné očkovanie v celej krajine, mali by sa po­žadovať podrobné údaje o reakciách na očkovanie, ako sa to robí vo Švédsku u očkovania DTP vak­cínou.

 

Čierny kašeľ po zastavení očkovania proti čiernemu kašľu

Ditchburn RK: „Whooping cough after stopping pertussis immunisation“, Br Med J, 1979, 1(6178):1601–1603

    Súhrn a závery: V jednom vidieckom obvode na Shetlandoch, kde je 144 detí do 16 rokov, vy­puk­la epidémia čierneho kašľa. Pred júlom 1974 boli všetky deti očkované proti čiernemu kašľu, ale po tom­to dátume sa očkovanie zastavilo. Zo 134 skúmaných detí bolo 93 očkovaných. 65 z tých­to detí ochorelo na čierny kašeľ. Výskyt ochorenia bol podobný u očkovaných i neočkova­ných. Výskyt bol tiež podobný u tých, čo sa narodili pred a po júli 1974.

    Tieto údaje nepodporujú plošné očkovanie proti čiernemu kašľu vo vidieckych oblastiach na Shet­landoch.

 

Celobunkové vakcíny proti Bordetelle pertussis — účinnosť a jedo­va­tosť

Trollfors B: „Bordetella pertussis whole cell vaccines — efficacy and toxicity“, Acta Paediatr Scand, 1984, 73(4):417–425

    Zhrnutie: Toto je prehľad literatúry o účinnosti a nežiaducich účinkoch vakcín proti čiernemu kaš­ľu. Až na pár výnimiek väčšina vakcín vyvoláva ochranný účinok, trvajúci od 2 do 5 rokov. Oč­kovanie proti čiernemu kašľu vo veľkom prispelo k zníženiu chorobnosti malých detí na čierny ka­šeľ, ale v niektorých krajinách sa zvýšila chorobnosť starších detí. Dokonca ani krajiny so zaočko­vanosťou 90%–95% nedokázali vyhubiť čierny kašeľ ani zabrániť ochoreniam detí do veku pr­vého očkovania proti čiernemu kašľu. Úmrtnosť na čierny kašeľ je v súčasnosti v rozvinutých krajinách veľmi nízka a nebadať žiadne rozdiely medzi krajinami s vysokou, nízkou alebo nulovou zaočkova­nosťou. Po očkovaní bežne nastávajú lokálne a benígne systémové reakcie. Očkovanie tiež niekedy spôsobí kŕče, šoku podobné stavy a vzácne aj závažné neurologické reakcie.

 

Skresľujúce činitele v štúdiách nežiaducich reakcií na očkovanie

Fine PEM, Chen RT: „Confounding in studies of adverse reactions to vaccines“, Am J Epidemiol, 1992, 136(2):121–135

    S odmietaním a odkladaním očkovania a zvýšeným rizikom nežiaducich udalostí, ako je syndróm náhleho úmrtia dojčaťa (SIDS) alebo detská encefalopatia, je spojených niekoľko spoločenských a lekárskych javov. Štúdie, ktoré neberú dostatočne do úvahy takéto skresľujúce činitele, budú prav­depodobne podhodnocovať riziko nežiaducich udalostí, pripísateľných očkovaniu.

    Tento článok je prehľadom literatúry o štúdiách závažných nežiaducich udalostí po podaní vakcín so zložkou proti čiernemu kašľu. Mimoriadnu pozornosť sme venovali opatreniam, ktoré rôzni vý­skumníci prijali, aby sa vysporiadali s týmto problémom. Veľká väčšina zverejnených štúdií hlásila neprítomnosť SIDS u očkovaných, čo môže byť odrazom skreslení v návrhu týchto štúdií. Vytvorili sme vzorec na preskúmanie rozsahu podhodnotenia v týchto štúdiách, na základe rôznych sád pod­mienok. Skreslenia tohto druhu sú všeobecným problémom u štúdií nežiaducich účinkov profylak­tických zásahov, pretože týchto môžu byť niektorí jednotlivci ušetrení práve preto, že majú vysoké riziko nežiaducich udalostí.

 

A kde je múdrosť…? Nedostatok dôkazov v medicíne

Smith R: „Where is the wisdom...?“, BMJ, 1991, 303(6806):798–799

    „Kde je tá múdrosť, ktorú sme stratili v poznatkoch, a kde je tá múdrosť, ktorú sme stratili v in­for­máciách?“, opýtal sa T. S. Eliot. Na svete je okolo 30.000 biomedicínskych časopisov a toto čís­lo sústavne rastie o 7% ročne od 17. storočia. Napriek tomu len okolo 15% lekárskych zásahov je pod­porovaných solídnymi vedeckými dôkazmi, povedal minulý týždeň David Eddy, profesor zdra­vot­níc­kej politiky a riadenia zdravotníctva z Duke University, Severná Karolína, USA, na konferen­cii v Manchesteri. Je to sčasti kvôli tomu, že len 1% článkov v lekárskych časopisoch je vedecky na úrovni, a sčasti kvôli tomu, že mnohé liečebné postupy neboli nikdy vedecky hodnotené. „Ak je to pravda,“ povedal prof. Eddy, „tak sedíme na bani kráľa Šalamúna.“

    Čo z toho vyplýva pre tých, kto­rí nakupujú zdravotnú starostlivosť, ak sú vedecké základy medi­cí­ny tak krehké? Pretože, ako po­vedal prof. Eddy, „nestačí len robiť túto vec správne, ale tre­ba aj robiť správnu vec.“ Dô­sledky pre nákupcov chudoby medicínskych dôkazov sa preberali na stret­nutí v Manchesteri, ktoré usporiadali spoločne Britský zväz vedúcich pracovníkov v zdravot­níc­tve (British Association of Me­dical Managers) a oddelenie pre správu zdrojov výkonného ma­naž­mentu NHS (National Health Service = Štátna zdravotnícka služba (štátne zdravotníctvo) vo Veľ­kej Británii a Severnom Írsku — pozn. prekl.).

    Prof. Eddy začal svoju lekársku kariéru ako srdcový a hrudníkový chirurg v Stanforde v Kali­for­nii, ale čoraz viac sa zaujímal o dôkazy na podporu toho, čo on a ďalší lekári robili. Rozhodol sa vy­brať si príklad bežnej choroby s dobre zavedenými liečebnými postupmi a podrobne zhodnotiť dôkazy na podporu toho, čo on a iní lekári robili. Začal s glaukómom a preskúmal lekársku literatú­ru späť až do roku 1906 a nenašiel ani jedinú randomizovanú kontrolovanú skúšku štandardnej lieč­by. Neskôr vystopoval smelé tvrdenia v učebniciach a lekárskych časopisoch o liečbe glaukómov a zistil, že boli jednoducho len odovzdávané z pokolenia na pokolenie. Taký istý rozbor urobil pre iné liečby, vrátane liečby upchania stehennej a podkolennej tepny. Zistenia boli podobné. Táto skú­senosť „zmenila jeho život“, a po získaní titulu v oblasti matematiky na Stanfordskej univerzite sa stal profesorom na Dukeovej univerzite a jedným z najžiadanejších poradcov v USA.

 

Epidémia paralytickej poliomyelitídy v Ománe: dôkazy o rozsiahlom prenose vírusu plne očkova­ný­mi deťmi

Sutter RW, Patriarca PA, Brogan S, Malankar PG, Pallansch MA, Kew OM, Bass AG, Cochi SL, Alexander JP, Hall DB, Suleiman AJM, Al-Ghassany AAK, El-Bualy MS: „Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmission among fully vaccinated children“, Lancet, 1991, 338(8769):715–720

    Od januára 1988 do marca 1989 došlo v Ománe k rozsiahlej epidémii (118 prípadov) poliomyeli­tí­dy (vírusovej detskej obrny) 1. typu. Výskyt paralytického ochorenia bol najvyšší u detí do 2 ro­kov (87 na 100.000) napriek očkovaciemu programu, ktorý nedávno zvýšil zaočkovanosť 12-me­sač­ných tromi dáv­kami orálnej (ústami podávanej) vakcíny proti detskej obrne (angl. Oral Poliovi­rus Vac­cine = OPV) zo 67% na 87%.

    Urobili sme štúdiu prípadov a kontrol (70 prípadov, 692 vekom zodpovedajúcich kontrol), aby sme odhadli klinickú účinnosť OPV, imunogenicitu OPV a rozsah šírenia vírusu detskej obrny po­mocou sérológie, retrospektívne vyhodnotili chladiaci reťazec a silu vakcíny a hľadali pôvod kmeňa vírusu, ktorý spôsobil túto peidémiu, pomocou sekvencovania genómu. 3 dávky OPV znížili riziko ochrnutia o 91%. Zlyhania očkovania nebolo možné vysvetliť zlyhaním chladového reťazca, ani ne­dostatočnou silou vakcíny. Prípady i kontroly mali prakticky totožné neutralizujúce protilátky proti typu 1 vírusu detskej obrny, čo znamená, že kolobeh vírusu typu 1 je rozsiahly. Sekvencovanie ge­nó­mu odhalilo, že kmeň, čo spôsobil epidémiu, bol nedávno dovezený z Južnej Ázie a bol odlišný od kmeňov, udomácnených na Strednom Východe. Nahromadenie dostatku detí na vznik epidémie nastalo asi vďaka predchádzajúcemu úspechu očkovacieho programu v obmedzení domácich kme­ňov, nedostatočnej účinnosti OPV a odklad dokončenia základného očkovania do veku 7 mesiacov. Navyše odhadovaná miera nákazy u detí vo veku 9–23 mesiacov v niektorých krajoch presiahla 25%, čo znamená, že podstatná časť plne očkovaných detí bola súčasťou reťazca prenosu nákazy.

 

Neurologické komplikácie u príjemcov orálnej vakcíny proti detskej obrne

Gaebler JW, Kleiman MB, French MLV, Chastain G, Barrett C, Griffin C: „Neurologic complica­tions in oral polio vaccine recipients“, J Pediatr, 1986, 108(6):878–881

    Od apríla 1982 do júna 1983 boli 4 deti vo veku 3–24 mesiacov odoslané na vyšetrenie neuro­lo­gických abnormalít, ktoré, ako sa zistilo, boli kompatibilné s očkovaním spôsobenou nákazou víru­som detskej obrny (poliomyelitídy), na ktorú odosielajúci lekári nemali podozrenie. Pacienti sú epi­demiologicky ne­súvisiaci obyvatelia štátu Indiana, USA, a žiaden z nich nemal príznaky, svedčiace o imunodeficien­cii (nedostatočnej imunite).

    Všetci dostali vakcínu proti detskej obrne (traja prvú dávku a jeden štvrtú dávku) ústami a DTP vakcínu injekčne do prednej časti ľavého stehna do 30 dní pred objavením sa prvých príznakov. Z každého pacienta bol izolovaný vakcíne podobný kmeň vírusu detskej obrny. Každý pacient mal najmenej 6 mesiacov pretrvávajúce príznaky (traja ochrnutie ľavej nohy, úpadok vo vývine, kŕčovi­tosť a u jedného progresívna fatálna atrofia mozgu). Imunita bola v poriadku u tých dvoch pacien­tov, čo boli nakazení vírusom poliomyelitídy typu 3, a abnormálna (hypogamaglobulinémia (nízka schopnosť tvoriť si protilátky), spojená s imunodeficienciou) u tých dvoch, čo boli nakazení typom 1 resp. typom 2. Pozorovaný výskyt očkovaním spôsobenej detskej obrny medzi príjemcami ústami podávanej vakcíny proti detskej obrne bol 0,058 na 100.000 ročne, čo je významne viac (p < 0,001), než bolo predpovedané.

 

Potláčanie chrípky a vírusovej detskej obrny vakcínami so zabitým vírusom

Salk J, Salk D: „Control of influenza and poliomyelitis with killed virus vaccines“, Science, 1977, 195(4281):834–847

    V rozpore z predtým prevládajúcimi domnienkami máme dnes dôkazy, že živou vírusovou vakcí­nou nemožno očkovať bez rizika vyvolania ochrnutia, že vakcína so zabitým vírusom potláča šíre­nie vírusu a môže vyhubiť vírus detskej obrny, že preočkovaní vakcínou s mŕtvym vírusom nie je po­trebných viac než preočkovaní živou vakcínou proti detskej obrne, a že ústami podávaná živá vak­cína proti detskej obrne nie je nutne účinnejšou alebo prijateľnejšou pre plošné očkovanie proti detskej obrne, než je injekčne podávaná vakcína so zabitým vírusom detskej obrny. …

    Živá vakcína proti detskej obrne predstavuje malé, ale neodmysliteľné riziko vyvolania paralytic­kej detskej obrny u očkovaných jedincov a ľudí v ich okolí. V miestach, kde sa stále vyskytuje di­vo­ká detská obrna vo väčších počtoch (to už dnes nie je nikde — pozn. prekl.), je toto riziko menšie než riziko divokej choroby. Ale tam, kde bola divoká detská obrna potlačená alebo vyhubená, je to­to riziko väčšie než riziko divokej choroby. To je podobné súčasnému rozpoloženiu ohľadne očko­vania proti pravým kiahňam (článok bol vydaný v roku 1977, kedy sa vyskytol aj posledný ofi­ciál­ny prípad pravých kiahní — pozn. prekl.).

    Živá vakcína proti vírusovej detskej obrne bola najčastejšou príčinou domácich prípadov paraly­tic­kej detskej obrny v USA od roku 1972. Ak chceme predísť výskytu takýchto prípadov, musíme prestať plošne používať živú vakcínu proti detskej obrne.

 

Vzťah preventívnych očkovaní k nástupu detskej obrny

McCloskey BP: „The Relation of Prophylactic Inoculations to the Onset of Poliomyelitis“, Lancet, 1950, 255(6606):659–663

    V januári 1949 začala v Melbourne (štát Victoria, Austrália) epidémia vírusovej detskej obrny (po­liomyelitídy) a neskôr sa rozšírila do vidieckych oblastí štátu Victoria a do susediaceho štátu Južná Austrália (júl–august 1949). Výskyt v iných štátoch Austrálie bol počas tohto obdobia nízky. Epidémia vo Victorii teraz ustupuje.

    V počiatkoch epidémie sa pozornosť sústredila na niekoľko pacientov, ktorí boli injekčne očko­va­ní proti záškrtu a čiernemu kašľu, alebo iba proti čiernemu kašľu, krátko pred nástupom prvých príznakov poliomyelitídy.

    Rodičia týchto detí prirodzene chceli zvaliť vinu na tieto očkovania, hoci ich ošetrujúci lekári buď vylúčili možnosť akejkoľvek príčinnej súvislosti alebo považovali tieto účinky za následky ra­di­kulitídy (zápalu miechového koreňa), spôsobenej očkovaním. Rozhodli sme sa zisťovať v rámci bežného vyšetrovania hlásených prípadov, kto bol kedy očkovaný, hoci akákoľvek skutočná spoji­tosť medzi očkovaním a nákazou detskou obrnou sa považovala za vysoko nepravdepodobnú. Ziste­né údaje však ukazujú, že v tejto epidémii takáto spojitosť očividne jestvovala.

 

Opičie retrovírusy, vakcína proti detskej obrne a pôvod AIDS

Kyle WS: „Simian retroviruses, poliovaccine, and origin of AIDS“, Lancet. 1992, 339(8793):600–601

    Vedci objavili problémy s nezistiteľnými opičími vírusmi vo vakcínach proti detskej obrne v 50. rokoch 20. storočia, keď bol objavený funkčný vírus SV-40 vo všetkých Salkových inaktivovaných vakcínach a bol aj v Sabinových pôvodných východzích kmeňoch. Ako právnik som bol poverený vyhľadať spisy od vlády USA a výrobcov vakcín kvôli lekársko-právnemu prípadu ochrnutia u oso­by v okolí očkovaného. Keď sa tento prípad uzavrel, moje vzdelanie (elektrotechnický a strojnícky inžinier) mi nedalo nepokračovať vo vedeckom bádaní. To ma viedlo k hypotézam o pôvode AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome = syndróm získanej (= nie vrodenej) nedostatočnej imu­nity). …

    Moje hypotézy, že vírusové častice, nájdené v týchto vakcínach, boli HIV (alebo niečo podobné), možno testovať rozborom uschovaných vzoriek pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (angl. Polymerase Chain Reaction = PCR). Rozbory pomocou reverznej transkriptázy boli u uvoľnených vakcín pozitívne až do roku 1985 a teraz by sme sa mali kriticky pozrieť na všetky také vakcíny. Ak už laboratóriá vlády USA urobili PCR testy uschovaných vzoriek dotyčných vakcín proti detskej obrne, tieto výsledky by sa mali zverejniť.

 

Izolácia vírusu osýpok z bunkových kultúr z mozgu pacienta so subakútnou sklerotizujúcou panencefalitídou

Payne FE, Baublis JV, Itabashi HH: „Isolation of measles virus from cell cultures of brain from a patient with subacute sclerosing panencephalitis“, N Engl J Med, 1969, 281(11):585–589

    Prípadová štúdia: 6-ročný chlapec, ktorého rodičia popreli, že by on alebo jeho súrodenci mali osýpky, bol v decembri 1966 očkovaný živou vírusovou vakcínou. O rok neskôr, v januári 1968, za­čal vykazovať zmeny v správaní sa. Vo februári si rodičia všimli, že často padá na ľavú stranu, rad­šej používa ľavú ruku než pravú a na otázky odpovedá len „Áno“ alebo „Nie“. Do konca mesia­ca úplne stratil reč, stal sa inkontinentným (neudržal moč ani stolicu) a ochrnula mu pravá časť tela. Za­čiatkom marca vykazoval progresívnu kvadruplégiu (úplné ochrnutie všetkých štyroch končatín) a zažíval generalizované kŕče. … Zomrel v apríli 1968, 3 mesiace po nástupe prvých príznakov.

 

Nákaza vírusom osýpok bez vyrážok v detstve súvisí s chorobou v dospelosti

Rønne T: „Measles virus infection without rash in childhood is related to disease in adult life“, Lancet, 1985, 1(8419):1–5

    Prítomnosť špecifických protilátok proti osýpkam sa zvyčajne chápe ako dôkaz prekonania typic­kých osý­pok v minulosti. V tejto štúdii sme ju chápali ako dôkaz nákazy osýpkovým vírusom, nie však nutne ako bežné ochorenie na osýpky, sprevádzané typickou vyrážkou. Spojitosť medzi absen­ciou osýpok v detstve a určitými chorobami v neskoršom živote bola preskúmaná historicko-pro­spek­tívnou metódou, založenou na školských zdravotných záznamoch, doplnených samo-hlásením v dospelosti a testami na špecifické IgG protilátky proti osýpkam. Našli sme dôkazy spojitosti me­dzi absenciou typických osýpok v detstve, vystavením osýpkam v ranom živote (možno injekciou sé­ra s imu­noglobulínmi po vystavení osýpkam) a rozvinutím imunoreaktívnych chorôb, chorôb pod­kožného tuku, degeneratívnych ochorení kostí a chrupaviek a niektorých nádormov. Zdá sa, že prítomnosť špecifických protilátok proti osýpkam v čase akútnej nákazy interferuje s rozvinutím špecifických cytolytických reakcií a umožňuje vírusu osýpok vnútri buniek prežiť akútnu nákazu. Ak sa táto hypotéza overí, musí sa prehodnotiť ďalšie používanie proti-osýpkového séra po vysta­ve­ní osýp­kam. …

    Predpokladá sa, že vyrážky sú spôsobené reakciou bunkovej imunity, ktorá poškodzuje bunky, na­kazené osýpkovým vírusom. Ak je tento predpoklad správny, absencia vyrážok môže znamenať, že vírus vnútri buniek unikne neutralizácii počas akútnej nákazy, čo vo výsledku povedie k rozvi­nu­tiu následných chorôb. Absencia vyrážok môže byť tiež raným prejavom vrodeného poškodenia bun­kovej imunity, ktoré samo o sebe spôsobuje v neskoršom živote zdravotné ťažkosti. …

    Zistili sme vysoko významnú spojitosť medzi absenciou typických osýpok v detstve a 4 druhmi chorôb: imunoreaktívnymi chorobami, chorobami podkožného tuku, degeneratívnymi chorobami kostí a chrupaviek a nádormi (okrem nádorov kože a rakoviny krčka maternice). …

    Možné mechanizmy, ktoré sa účinkujú samostatne alebo spoločne, sú: reaktivácia vírusu osýpok, imunologická reakcia proti komplexu vírus osýpok-bunka, potlačenie imunokompetentných buniek trvalou nákazou vírusom osýpok a vírusom osýpok vyvolané zmeny v genóme buniek hostiteľa. …

    U tých, čo boli očkovaní proti osýpkam prvýkrát pred dovŕšením 10. mesiaca života, je preočko­vanie o pár rokov neskôr často neúspešné, čo naznačuje, že očkovanie za prítomnosti protilátok (od matky — pozn. prekl.) môže vyvolať dlhodobý potlačujúci účinok.

 

Epidémia osýpok v obyvateľstve s vysokou zaočkovanosťou

Shasby DM, Shope TC, Downs H, Herrmann KL, Polkowski J: „Epidemic measles in a highly vac­ci­nated population“, N Engl J Med, 1977, 296(11):585–589

    Súhrn: Od novembra 1975 do mája 1976 sa vyskytli osýpky (2030 prípadov na 100.000) u údaj­ne imúnneho obyvateľstva, o ktorom sérologický prieskum a prieskum anamnézy odhalil, že 9% ne­malo v minulosti ani osýpky, ani očkovanie proti osýpkam a 18% nemalo zistiteľné protilátky proti osýpkam. Protilátky boli zistiteľné u 92% tých, čo boli očkovaní po dovŕšení 13 mesiacov života, u 80% očkovaných po dovŕšení 12 mesiacov života a u 67% očkovaných pred dovŕšením 12 mesia­cov života (p < 0,001), nebol však zistený významnejší rozdiel s pribúdajúcimi rokmi od očkovania (p < 0,1). Druhá dávka vakcíny zvýšila zistiteľné protilátky iba u tých, čo boli prvýkrát očkovaní vo veku menej než 9 mesiacov (zo 42% na 80%, p < 0,02). Počas epidémie osýpok bolo viac prípadov u tých, čo boli očkovaní pred dovŕšením veku 12 mesiacov, než u očkovaných po dovŕšení 12 me­sia­cov (37% vs. 9%, p < 0,001). Druhá dávka vakcíny chránila tých, čo boli prvýkrát očkovaní pred dovŕšením 12 mesiacov (35% chorých bez druhej dávky vs. 2% s druhou dávkou, p < 0,001). Preto samotná jedna dávka vakcíny proti osýpkam u detí do 12 mesiacov nechráni. Druhá dávka vakcíny ochráni aj túto skupinu.

 

Artritída po očkovaní proti príušniciam a osýpkam

Nussinovitch M, Harel L, Varsano I: „Arthritis after mumps and measles vaccination“, Arch Dis Child, 1995, 72(4):348–349

    Súhrn: MMR vakcína (proti osýpkam, príušniciam (mumpsu) a ružienke) predstavuje riziko zá­pa­lu kĺbov obzvlášť u detí do 5 rokov. Bol však hlásený prípad zápalu kolena u chlapca po očkova­ní proti osýpkam a príušniciam. Kĺbová tekutina, odobratá z kolena, obsahovala 4,3×10⁹/l leukocytov. Domnievame sa, že príušnicová zložka je etiologickou príčinou akútnej monoartritídy (zápalu jedi­né­ho kĺbu).

 

Je očkovanie proti osýpkam rizikovým činiteľom pre zápalové ochorenie čriev?

Thompson NP, Montgomery SM, Pounder RE, Wakefield AJ: „Is measles vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease?“, Lancet, 1995, 345(8957):1071–1074

    Zhrnutie: Vírus osýpok môže pretrvávať v bunkovom tkanive čriev, obzvlášť u Crohnovej cho­ro­by, a príliš skoré vystavenie osýpkovému vírusu môže byť rizikovým činiteľom pre vznik Croh­no­vej choroby. Crohnova choroba a ulcerózna kolitída (vredovitý zápal hrubého čreva) sa vyskytu­jú v tých istých rodinách a môžu mať spoločný pôvod. Vo svetle rastúceho výskytu zápalových ocho­re­ní čriev (Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy) sme preskúmali dopad očkovania proti osýp­kam na tieto choroby.

    Počet chorých na Crohnovu chorobu, ulceróznu kolitídu, celiakiu a peptické vredy sme zisťovali u 3.545 ľudí, ktorí boli očkovaní v roku 1964 živou vakcínou proti osýpkam v rámci štúdie vakcíny proti osýpkam. Longitudinálna kohorta 11.407 osôb, narodených v rovnakom roku, bola jednou ne­očkovanou kontrolnou skupinou a 2.541 partnerov tých očkovaných bolo druhou kontrolnou skupi­nou. V porovnaní s kohortou narodených v rovnaký rok bolo pomerné riziko Crohnovej choroby u očkovaných 3,01 (95% interval spoľahlivosti, 1,45–6,23) a u ulceróznej kolitídy 2,53 (1,15–5,58). Medzi týmito dvomi skupinami však nebol významnejší rozdiel vo výskyte celiakie. Zvýšený vý­skyt zápalových ochorení čriev, nie však celiakie ani peptických vredov, sme zistili aj pri porovnaní oč­kovaných s ich neočkovanými partnermi.

    Z týchto zistení vyplýva, že osýpkový vírus môže hrať úlohu pri vzniku nielen Crohnovej choro­by, ale aj ulceróznej kolitídy.

 

Riziko aseptickej meningitídy po očkovaní proti osýpkam, príušniciam a ružienke u detí vo Veľkej Británii

Miller E, Goldacre M, Pugh S, Colville A, Farrington P, Flower A, Nash J, MacFarlane L, Tettmar R: „Risk of aseptic meningitis after measles, mumps, and rubella vaccine in UK children“, Lancet, 1993, 341(8851):979–982

    Zhrnutie: Prípady aseptickej (nie bakteriálnej) meningitídy (zápalu mozgových blán), spojenej s MMR vakcínou (proti osýpkam, príušniciam (mumpsu) a ružienke), sme hľadali v 13 zdravotníc­kych obvodoch vo Veľkej Británii po tom, ako bol v Nottinghame ohlásený zhluk prípadov s rizi­kom u 1 zo 4.000 dávok vakcíny, čo je podstatne viac než predchádzajúce odhady, založené na prí­pa­doch, hlásených pediatrami (4 na 1.000.000 dávok). Zistené prípady boli overené získaním zázna­mov o očkovaní detí s aseptickou meningitídou, zistenou zo vzoriek mozgovo-miešneho moku, za­slaných Laboratóriám verejného zdravotníctva (Public Health Laboratories), od detí prepustených z nemocnice s diagnózou vírusová meningitída.

    Obomi spôsobmi sme zistili, že očkovanie 18–35 dní pred nástupom prvých príznakov je vý­znam­ným rizikovým činiteľom, čo svedčí o príčinnej súvislosti. Polovica prípadov aseptickej me­nin­gitídy, zistených u detí vo veku 12–24 mesiacov, bola spojená s očkovaním. Prvé príznaky sa ob­javili 15–35 dní po očkovaní. Táto štúdia potvrdila, že skutočné riziko bolo výrazne vyššie, než by vyplývalo z hlásených prípadov od pediatrov, pravdepodobne okolo 1 z 11.000 dávok vakcíny.

    Nemožno však vylúčiť možnosť, že aseptická meningitída, vyvolaná očkovaním, bola z väčšej čas­ti bez navonok badateľných príznakov a laboratórium ju zistilo len nevdojak pri vyšetrovaní iných klinických chorôb, obzvlášť febrilných kŕčov.

    Porovnanie celoštátnych hlásení prípadov príušnicovej meningitídy s potvrdeným vírusom spred za­vedenia a po zavedení MMR vakcíny ukázalo, že riziko meningitídy je u divokého vírusu 4× vyš­šie než z vakcíny. Celkovo bolo zistených 28 s vakcínou spojených prípadov, všetky u príjemcov vak­cíny s kmeňom vírusu príušníc Urabe. Žiadne prípady u príjemcov vakcíny s kmeňom Jeryl Lynn, hoci má 14%-ný podiel na trhu, svedčia o vyššom riziku vakcín s kmeňom Urabe.

    Systém na sledovanie nežiaducich udalostí, používajúci metódy tejto štúdie, sa práve zavádza, aby zhodnotil riziko (ak nejaké je) kmeňa Jeryl Lynn, čo je dnes jediná vakcína proti príušniciam, používaná vo Veľkej Británii.

 

Nový spôsob aktívneho sledovania nežiaducich účinkov DTP a MMR vakcín

Farrington P, Pugh S, Colville A, Flower A, Nash J, Morgan-Capner P, Rush M, Miller E: „A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/tetanus/pertussis and meas­les/mumps/rubella vaccines“, Lancet, 1995, 345(8949):567–569

    Súhrn: Popisujeme tu nový spôsob aktívneho dohľadu nad bezpečnosťou vakcín po ich uvedení na trh, založený na zdravotných záznamoch pacientov. Skúmali sme spojitosť medzi očkovaním pro­ti záškrtu, tetanu a čiernemu kašľu (angl. Diphtheria, Tetanus, Pertussis = DTP) a febrilnými kŕč­mi, ako aj medzi očkovaním proti osýpkam, príušniciam a ružienke (angl. Measles, Mumps, Rubel­la = MMR) a febrilnými kŕčmi i idiopatickou trombocytopenickou purpurou (ITP) v piatich zdra­vot­níckych obvodoch v Anglicku pomocou prepojenia záznamov o očkovaní s počítačovo spracova­nými záznamami o príjme do nemocnice.

    Zistili sme zvýšený pomerný výskyt febrilných kŕčov 0–3 dni po očkovaní DTP vakcínou. Tento účinok sa prejavil len po 3. dávke tejto vakcíny a pripísateľné riziko (bez ohľadu na vek) bolo 1 z 12.500 dávok. Dokončenie očkovania do 4 mesiacov namiesto 10 mesiacov po zmene smerom ku zrýchlenému očkovaciemu kalendáru vo Veľkej Británii mohlo viesť k 4-násobnému poklesu febril­ných kŕčov, pripísateľných DTP vakcíne. 67% hospitalizácií kvôli kŕčom 6–11 dní po očkovaní MMR vakcínou bolo pripísateľných osýpkovej zložke tejto vakcíny (riziko 1 z 3.000 dávok). Zvý­šený počet hospitalizácií kvôli kŕčom 15–35 po očkovaní MMR vakcínou bol zistený len u vakcín s kmeňom vírusu príušníc Urabe (1 z 2.600 dávok MMR vakcíny s kmeňom Urabe). Medzi MMR vakcínou a ITP bola príčinná súvislosť, vedúca k hospitalizácii 15–35 dní po očkovaní. Nezáležalo pri tom na použitom kmeni príušnicového vírusu. Odhadované absolútne riziko 1 z 24.000 dávok bolo 5× vyššie, než bolo vypočítané z prípadov, pasívne hlásených lekármi. Toto zistenie podčiarku­je potrebu aktívneho sledovania nežiaducich udalostí po očkovaní.

    Metóda prepájania zdravotných záznamov, ktorú sme použili, je účinným spôsobom na zistenie očkovaniu pripísateľných nežiaducich udalostí.

 

Slovníček

encefalitída	zápal mozgu
encefalopatia	akékoľvek poškodenie mozgu
osýpky	akútna prenosná horúčková choroba, spôsobená nákazou vírusom. Je typická zápalom sliznice v dýchacích cestách, zápalom očných spojiviek, Koplikový­mi škvrnami v ústach a charakteristickými vyrážkami.
príušnice (mumps)	akútna prenosná choroba, spôsobovaná vírusom. Je typická bolestivým opu­chom príušných slinných žliaz pod jazykom.
paralýza	ochrnutie či obrna; neschopnosť hýbať svalmi
protilátka	imunoglobulín, ktorý sa naviaže na cudziu bielkovinu, aby táto mohla byť zničená
radikulitída	zápal nervových koreňov v mieste, kde opúšťajú miechu
ružienka	rubeola; prenosná vírusová choroba, podobná osýpkam, vo všeobecnosti však výrazne miernejšia.
titer	meradlo koncentrácie, používané obvykle pri odhadovaní množstva protilátok

 

<<< predchádzajúca kapitola       obsah knihy       nasledujúca kapitola >>>