Dojčenská úmrtnosť v porovnaní s počtom plošných očkovaní: Je tu nejaká biochemická či synergická toxicita?
Human & Experimental Toxicology — 4.V.2011 — Neil Z. Miller & Garry S. Goldman
Pôvodný článok „Infant mortality rates regressed against number of vaccine doses routinely given: Is there a biochemical or synergistic toxicity?“
z angličtiny preložili MUDr. Ludmila Eleková a Ing. Marián Fillo.
Zhrnutie
Dojčenská úmrtnosť (DÚ; cz: kojenecká úmrtnost) je jedným z najdôležitejších ukazovateľov socioekonomického rozvoja a verejného zdravia. Očkovací kalendár v USA požaduje podať 26 dávok očkovacích látok počas prvého roku života dieťaťa — čo je najviac na svete, — napriek tomu však 33 iných štátov má nižšiu DÚ. S použitím lineárnej regresie boli preskúmané očkovacie kalendáre týchto 34 krajín a bol zistený koeficient korelácie (= vzájomného vzťahu, súvzťažnosti — pozn. prekl.)
Krajiny boli tiež zoskupené podľa počtu plošne podávaných dávok očkovacích látok do 5 skupín: 12–14, 15–17, 18–20, 21–23, 24–26. Následne bola vypočítaná prostredná DÚ v rámci každej skupiny. Analýza neváženej prostrednej DÚ pomocou lineárnej regresie ukázala štatisticky vysoko významnú koreláciu medzi rastúcim počtom dávok očkovacích látok a rastúcou DÚ, pričom
Je zásadne dôležité bližšie preskúmať korelácie medzi počtom plošne podávaných dávok očkovacích látok, biochemickou alebo synergickou toxicitou a DÚ.
Kľúčové slová
dojčenská úmrtnosť, náhle úmrtie dojčaťa, syndróm náhleho úmrtia dojčaťa (SIDS), očkovacie kalendáre, detské očkovacie látky, toxikológia medikamentov, synergické účinky, lineárny regresný model
Úvod
Dojčenská úmrtnosť (DÚ) je jedným z najdôležitejších meradiel zdravia detí i celkového rozvoja krajiny. Čistá voda, zlepšenie výživy, lepšie hygienycké podmienky a dostupná zdravotná starostlivosť sú faktormi, ktoré najviac prispievajú k zlepšeniu (zníženiu) dojčenskej úmrtnosti v chudobných oblastiach sveta, v ktorých panuje nedostatok hygieny a podvýživa.1–3 DÚ je vysoká v rozvojových krajinách, pretože v nich chýbajú alebo sú nedostatočné práve tieto základné podmienky prežitia dojčiat. V rozvojových krajinách sú tiež bežnejšie prenosné ochorenia, aj keď zavedenie hygienických opatrení a dostatočná výživa môžu významne pomôcť v predchádzaní týmto ochoreniam.1
Svetová zdravotnícka organizácia (= World Health Organization = WHO) uvádza, že 7 z 10 úmrtí detí v rozvojových krajinách pripadá na 5 hlavných príčin: zápal pľúc (pneumónia), hnačku (cz: průjem), osýpky (cz: spalničky), malária a podvýživa, pričom posledný faktor výrazne ovplyvňuje štyri predchádzajúce faktory.1 Podvýživa súvisí s oslabením imunity. Poškodený imunitný systém častokrát vedie k zvýšenej náchylnosti na nákazlivé ochorenia.2 Je veľmi dobre známe, že nákazlivé choroby — bez ohľadu na to, aké mierne — majú nežiaduce účinky na stav výživy. A naopak — takmer každý nedostatok vo výžive zníži odolnosť voči chorobe.3
Napriek tomu, že USA minú v prepočte na jedného občana viac prostriedkov na zdravotnú starostlivosť než akákoľvek iná krajina,4 33 krajín má lepšiu (nižšiu) DÚ. Niektoré krajiny majú v porovnaní s USA len polovičnú DÚ: Singapur, Švédsko a Japonsko sú pod 2,8 úmrtí dojčiat na 1.000 živo narodených. Podľa CDC (Centers for Disease Control and Prevention = Stredisko pre kontrolu a prevenciu chorôb v USA; obdoba slovenského Úradu verejného zdravotníctva a českých hygienických staníc — pozn. prekl.) "sa relatívna pozícia USA v porovnaní s krajinami s najnižšou DÚ — zdá sa — zhoršuje."5
| Poradie | Krajina | Úmrtí do 1 roka na 1.000 živo narodených |
| 1 | Singapur | 2,31 |
| 2 | Švédsko | 2,75 |
| 3 | Japonsko | 2,79 |
| 4 | Island | 3,23 |
| 5 | Francúzsko | 3,33 |
| 6 | Fínsko | 3,47 |
| 7 | Nórsko | 3,58 |
| 8 | Malta | 3,75 |
| 9 | Andorra | 3,76 |
| 10 | Česko | 3,79 |
| 11 | Nemecko | 3,99 |
| 12 | Švajčiarsko | 4,18 |
| 13 | Španielsko | 4,21 |
| 14 | Izrael | 4,22 |
| 15 | Lichtenštajnsko | 4,25 |
| 16 | Slovinsko | 4,25 |
| 17 | Južná Kórea | 4,26 |
| 18 | Dánsko | 4,34 |
| 19 | Rakúsko | 4,42 |
| 20 | Belgicko | 4,44 |
| 21 | Luxemburg | 4,56 |
| 22 | Holandsko (cz: Nizozemí) | 4,73 |
| 23 | Austrália | 4,75 |
| 24 | Portugalsko | 4,78 |
| 25 | Veľká Británia | 4,85 |
| 26 | Nový Zéland | 4,92 |
| 27 | Monako | 5,00 |
| 28 | Kanada | 5,04 |
| 29 | Írsko | 5,05 |
| 30 | Grécko (cz: Řecko) | 5,16 |
| 31 | Taliansko (cz: Itálie) | 5,51 |
| 32 | San Marino | 5,53 |
| 33 | Kuba | 5,82 |
| 34 | USA | 6,22 |
Pozn. prekl.: v tabuľke chýba Slovensko, ktoré malo podľa údajov Štatistického úradu Slovenskej republiky v roku 2009 dojčenskú úmrtnosť 5,65 úmrtí do 1 roka života na 1.000 živo narodených detí.
V každej krajine je veľa faktorov, ktoré ovplyvňujú DÚ. Napr. v USA stúpol počet predčasných pôrodov medzi rokmi 1990 a 2006 o vyše 20%. Predčasne narodené deti majú vyššie riziko komplikácií, ktoré môžu viesť počas prvého roku života ku smrti.6 Ale táto skutočnosť nedokáže úplne vysvetliť, prečo sa DÚ v USA od roku 2000 príliš nezlepšila.7
Jednotlivé krajiny sa v požiadavkách na očkovanie dojčiat líšia. V roku 2009 sa v 5 z 34 krajín s najnižšou DÚ požadovalo/odporúčalo 12 dávok očkovacích látok — najmenšie množstvo, — zatiaľčo USA požadujú 26 dávok očkovacích látok — najviac na svete. Vykonali sme analýzu pomocou lineárnej regresie, aby sme vyhodnotili korelácie medzi dávkami očkovacích látok, ktoré jednotlivé krajiny plošne podávajú dojčatám, a ich dojčenskou úmrtnosťou.
Metódy a návrh štúdie
Dojčenská úmrtnosť
Dojčenská úmrtnosť sa vyjadruje ako počet úmrtí dojčiat (tzn. detí pred dovŕšením 1 roka života) na 1.000 živo narodených detí. Podľa CIA (= Central Intelligence Agency = tajná služba v USA; obdoba Slovenskej informačnej služby (SIS) či českej BIS (Bezpečnostní informační služba) — pozn. prekl.), ktorá sleduje presné a čerstvé údaje o DÚ po celom svete (o tom, či presné a čerstvé, možno úspešne pochybovať, viď pozn. prekl. pod tabuľkou č. 1 — pozn. prekl.), malo v roku 2009 až 33 krajín lepšiu DÚ než USA (tab. 1).8 USA s 6,22 úmrtiami dojčiat na 1.000 živo narodených detí sú na 34. mieste.
Očkovacie kalendáre a dávky očkovacích látok
S použitím literatúry sme preskúmali očkovacie kalendáre USA a všetkých 33 krajín s lepšou DÚ.9, 10 Pre každú krajinu sme zistili celkový počet dávok očkovacích látok podávaných deťom mladším než 1 rok (tab. 2). Dávka očkovacej látky je presné množstvo medikamentu, ktoré má byť podané. Počet dávok by sa nemal zamieňať s počtom "očkovacích látok" ani s počtom "vpichov". Napr. DTaP sa podáva v jednom vpichu, ale obsahuje tri odlišné očkovacie látky (proti záškrtu, tetanu a detskej obrne), tzn. jedna dávka DTaP = tri dávky očkovacích látok.
Krajiny označené pármi údajov
Týmto 34 krajinám boli priradené páry údajov pozostávajúce z počtu dávok očkovacích látok, určených pre dojčatá, a z DÚ. V súlade s bioštatistickými pravidlami boli štyri krajiny (Andorra, Lichtenštajnsko, Monako a San Marino) vylúčené zo vstupnej sady údajov, pretože v každom z nich zomrelo v roku 2009 menej než 5 dojčiat, čo by viedlo k extrémne širokým intervalom spoľahlivosti a k nestabilite DÚ. Zvyšných 30 (88%) párov údajov sa potom použilo v analýze.
| Krajina | Očkovania pred 1. narodeninami dieťaťa podľa očkovacieho kalendára na roky 2008, 20099, 10 |
Počet dávokb |
Skupina č. (rozmedzie dávok) |
| Švédsko | DTaP (2), Polio (2), Hib (2), Pneumo (2) | 12 | 1 (12–14) |
| Japonsko | DTaP (3), Polio (2), BCG | 12 | |
| Island | DTaP (2), Polio (2), Hib (2), MenC (2) | 12 | |
| Nórsko | DTaP (2), Polio (2), Hib (2), Pneumo (2) | 12 | |
| Dánsko | DTaP (2), Polio (2), Hib (2), Pneumo (2) | 12 | |
| Fínsko | DTaP (2), Polio (2), Hib (2), Rota (3) | 13 | |
| Malta | DTaP (3), Polio (3), Hib (3) | 15 | 2 (15–17) |
| Slovinsko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3) | 15 | |
| Južná Kórea | DTaP (3), Polio (3), HepB (3) | 15 | |
| Singapure | DTaP (3), Polio (3), HepB (3), BCG, Flu | 17 | |
| Nový Zéland | DTaP (3), Polio (3), Hib (2), HepB (3) | 17 | |
| Nemecko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), Pneumo (3) | 18 | 3 (18–20) |
| Švajčiarsko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), Pneumo (3) | 18 | |
| Izrael | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3) | 18 | |
| Lichtenštajnskoa | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), Pneumo (3) | 18 | |
| Taliansko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3) | 18 | |
| San Marinoa | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3) | 18 | |
| Francúzsko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), Pneumo (2), HepB (2) | 19 | |
| Česko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), BCG | 19 | |
| Belgicko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), Pneumo (2) | 19 | |
| Veľká Británia | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), Pneumo (2), MenC (2) | 19 | |
| Španielsko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), MenC (2) | 20 | |
| Portugalsko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), MenC (2), BCG | 21 | 4 (21–23) |
| Luxemburg | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (2), Pneumo (3), Rota (3) | 22 | |
| Kuba | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (4), MenBC (2), BCG | 22 | |
| Andorraa | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), Pneumo (3), MenC (2) | 23 | |
| Rakúsko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), Pneumo (3), Rota (2) | 23 | |
| Írsko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), Pneumo (2), MenC (2), BCG | 23 | |
| Grécko | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), Pneumo (3), MenC (2) | 23 | |
| Monakoa | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), Pneumo (3), HepA, BCG | 23 | |
| Holandsko | DTaP (4), Polio (4), Hib (4), Pneumo (4) | 24 | 5 (24–26) |
| Kanada | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), Pneumo (3), MenC (2), Flu | 24 | |
| Austrália | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (4), Pneumo (3), Rota (2) | 24 | |
| USA | DTaP (3), Polio (3), Hib (3), HepB (3), Pneumo (3), Rota (3), Flu (2) | 26 |
a Krajina vylúčená z analýzy, pretože mala menej než 5 úmrtí dojčiat
b DTaP sa skladá z troch očkovacích látok (záškrt, tetanus, čierny kašeľ), počíta sa teda ako tri dávky
Skratky chorôb: DTaP = záškrt, tetanus, čierny kašeľ; Polio = detská obrna; Hib = Haemophilus influenzae typu B; HepB = nákazlivá žltačka typu B; Pneumo = pneumokoky; MenC = meningokoky typu C; Rota = rotavírusy; BCG = tuberkulóza; Flu = chrípka
Krajiny rozdelené do skupín
Krajiny boli rozdelené do 5 skupín na základe počtu dávok očkovacích látok plošne podávaných dojčatám: 12–14, 15–17, 18–20, 21–23, 24–26 dávok očkovacích látok. Nevážené stredné DÚ všetkých krajín v rámci skupiny (ako funkcia počtu dávok očkovacích látok) boli analyzované pomocou lineárnej regresie. Pearsonov korelačný koeficient (r) a koeficient determinácie (r2) boli vypočítané pomocou programu GraphPad Prism, verzia 5.03 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA, www.graphpad.com). F-štatistika a zodpovedajúce p-hodnoty boli vypočítané na otestovanie, či najvhodneší sklon bol štatisticky významne nenulový. Tukey-Kramerov test bol použitý na zistenie, či rozdiely v stredných DÚ medzi jednotlivými skupinami sú alebo nie sú štatisticky významné. Podľa výsledkov jednosmernej ANOVA (= ANalysis Of VAriance = analýza rozptylu) z Tukey-Kramerovho testu bol vykonaný dodatočný test celkového lineárneho trendu.
Výsledky
Krajiny podľa párov údajov
Diagram rozptylu DÚ každej z 30 krajín oproti počtu podávaných dávok očkovacích látok vykázal lineárnu závislosť s korelačným koeficientom 0,7 (95% interval spoľahlivosti;
Obr. 1: Detská úmrtnosť v roku 2009 a počet povinných/odporúčaných dávok očkovacích látok pre 30 krajín
Krajiny zaradené do skupín
Nevážená stredná DÚ každej kategórie bola vypočítaná ako jednoduchý súčet DÚ všetkých krajín v kategórii, podelený počtom krajín v kategórii. Stredné dojčenské úmrtnosti sú zobrazené v tab. 3 (interval spoľahlivosti 95%).
| Kategória č. |
Počet dávok (rozmedzie) |
Stredná dojčenská úmrtnosť |
Rozsah dojčenskej úmrtnosti |
| 1 | 12–14 | 3,36 | 2,74–3,98 |
| 2 | 15–17 | 3,89 | 2,68–5,12 |
| 3 | 18–20 | 4,28 | 3,80–4,76 |
| 4 | 21–23 | 4,97 | 4,44–5,49 |
| 5 | 24–26 | 5,19 | 4,06–6,31 |
Analýza pomocou lineárnej regresie k najvhodnejšej čiare vyjadrenej funkciou
Jednosmerná ANOVA použijúc Tukey-Kramerov test zistila F = 650 a p = 0,001, čo znamená, že 5 stredných DÚ zodpovedajúcich 5 kategóriám podľa počtu dávok, je významne odlišných (r2 = 0,510). Tukeyov viacnásobne porovnávací test zistil štatistickú významnosť rozdielov medzi strednými DÚ krajín, čo dávajú dojčatám 12–14 dávok očkovacích látok, a
- krajinami, čo dávajú dojčatám 21–23 dávok vakcín (1,61; 95% interval spoľahlivosti; 0,457–2,75)
- krajinami, čo dávajú dojčatám 24–26 dávok vakcín (1,83; 95% interval spoľahlivosti; 0,542–3,11)
Obr. 2: Stredná detská úmrtnosť a stredný počet dávok očkovacích látok v roku 2009 (päť kategórií)
Diskusia
Základné podmienky pre prežitie dojčiat
Je príznačné, že mnoho rozvojových krajín požaduje, aby ich dojčatá dostali mnoho očkovaní a majú zaočkovanosť vyše 90%, napriek tomu však majú zlú (vysokú) dojčenskú úmrtnosť. Napr. Gambia aplikuje dojčatám 22 dávok a má 91%–97% zaočkovanosť, aj tak však jej DÚ je 68,8. Mongolsko dáva dojčatám 22 dávok očkovacích látok, má zaočkovanosť 95%–98% a DÚ 39,9.8, 9 Tieto príklady, zdá sa, potvrdzujú, že DÚ zostáva vysoká, ak nie je štát schopný zabezpečiť čistú vodu, poriadnu výživu, zlepšenia hygieny a prístup k lekárskej starostlivosti. Keď sa budú rozvojové krajiny zlepšovať v týchto oblastiach, dosiahnu kritickú hranicu, od ktorej bude ťažké ďalej znižovať dojčenskú úmrtnosť, pretože prežije väčšina dojčiat, ktoré mohli byť zachránené vďaka týmto zmenám. Ďalšie zníženie DÚ musí byť dosiahnuté v iných oblastiach. Keď sa budú rozvojové krajiny približovať vyšším socioekonomickým štandardom, bude potrebné vykonať hlbší prieskum všetkých faktorov prispievajúcich k dojčenskej úmrtnosti.
Prekročenie socioekonomického prahu
Zdá sa, že v určitom stupni vzostupu krajiny na socioekonomickom rebríčku, po zaistení základných nutných podmienok pre prežitie dojčiat (výživa, hygiena, čistá voda a prístup k zdravotnej starostlivosti), sa začína prejavovať prekvapivá úmernosť medzi počtom vakcín aplikovaných dojčatám a detskou úmrtnosťou. Štáty s vyššou (horšou) úmrtnosťou dojčiat dávajú svojim deťom v priemere viac vakcín. Táto pozitívna korelácia (priama úmernosť), odvodená z dostupných údajov a znázornená na obr. 1 a 2, vyvoláva otázku: súvisia niektoré úrmtia dojčiat s prílišným očkovaním?
Hlbšie preskúmanie úmrtí dojčiat
Mnoho krajín sa pri klasifikácii úmrtí dojčiat riadi Medzinárodnou klasifikáciou chorôb (International Classification of Diseases = ICD), ktorá delí úmrtia dojčiat na 130 kategórií.11–13 Medzi 34 analyzovanými štátmi majú tie, čo požadujú najviac očkovaní, najhoršiu DÚ. Preto musíme položiť dôležitú otázku: je možné, že niektoré krajiny požadujú pre dojčatá priveľa vakcín a ďalšie vakcíny sú toxickou záťažou pre ich zdravie? Sú niektoré z úmrtí, uvedených v 130 kategóriách úmrtí dojčiat, skutočne spojené s prílišným očkovaním? Skrývajú sa niektoré úmrtia spôsobené očkovaním vnútri tabuliek úmrtnosti?
Syndróm náhleho úmrtia dojčaťa (Sudden Infant Death Syndrome = SIDS)
Pred začiatkom súčasných očkovacích programov bola náhla smrť dojčaťa tak vzácna, že sa ani neuvádzala v štatistikách dojčenskej úmrtnosti. V USA boli celoštátne očkovacie kampane začaté v 60. rokoch 20. storočia, kedy bolo zavedených a aktívne propagovaných niekoľko nových vakcín. Prvý krát v histórii sa požadovalo, aby americké bábätká dostli niekoľo dávok vakcín proti záškrtu, tetanu, čiernemu kašľu, detskej obrne, osýpkam (cz: spalničkám), príušniciam (mumpsu) a ružienke (cz: zarděnkám).14 Krátko na to — v roku 1969 — bol zavedený nový lekársky výraz: Syndróm náhleho úmrtia dojčaťa.15, 16 V roku 1973 Federálne stredisko pre zdravotnícku štatistiku (National Center for Health Statistics) pridalo SIDS ako novú príčinu úmrtia do ICD. SIDS je definovaný ako náhla a neočakávaná smrť dojčaťa, ktorá zostane nevysvetlená aj po dôkladnom preskúmaní. Aj keď sa SIDS nepripisujú nijaké špecifické príznaky, pitva často odhalí opuch (cz: otok) a prekrvenie pľúc a zápalové (cz: zánětlivé) zmeny v dýchacej sústave.17 Od roku 1980 sa SIDS stal hlavnou príčinou úmrtí dojčiat v USA.18
V snahe znížiť neprijateľne vysoký výskyt SIDS započala AAP (= American Academy of Pediatrics = Americká akadémia detského lekárstva) v roku 1992 kampaň za umiestňovanie dojčiat na chrbát (tzn.: nie na brucho) počas spánku. Medzi rokmi 1992 a 2001 klesal výskyt SIDS u dojčiat nad 1 mesiac života ročne v priemere o 8,6%. Avšak ďalšie príčiny náhlych neočakávaných úmrtí dojčiat (sudden unexpected infant death = SUID) stúpali. Napr. úmrtnosť dojčiat na "udusenie sa v postieľke" (ICD-9 kód E913.0; ICD-10 kód W75) počas tohto obdobia stúpalo ročne v priemere o 11,2%. Dojčenská úmrtnosť na "iné udusenie sa" (ICD-9 kódy E913.1 až E913.9; ICD-10 kódy W83, W81, W77, W76, W84), "neznáme a neurčené príčiny" (ICD-9 kód 799.9; ICD-10 kód R69) a "vonkajšia príčina nezistená" v sekcii poranenia z vonkajších príčin (ICD-9 kódy E980 až E989; ICD-10 kódy Y10 až Y34) počas tohto obdobia taktiež stúpala.18 V Austrálii pozorovali Mitchell a kol., že keď počet úmrtí na SIDS klesol, stúpol počet úmrtí na asfyxiu.19 Overpeck. a kol., i ďalší uvádzajú podobné pozorovania.20, 21
Bližší pohľad na roky 1999 až 2001 ukazuje, že výskyt SIDS u dojčiat nad 1 mesiac veku v USA síce klesá, ale nedochádza k významnej zmene celkovej DÚ. Počas tohto obdobia výrazne stúpol počet úmrtí pripisovaných "uduseniu sa v postieľke" a "neznámym príčinám". Malloy a MacDorman uvádzajú, že "v prípade, že sa "sympatie" ohliadačov mŕtvol presunuli od predtým uvádzaného SIDS k "uduseniu", pričítanie týchto úmrtní na udusenie a neurčité príčiny k úmrtiam na SIDS spôsobí, že v rokoch 1999 až 2001 došlo len k nevýznamnému zníženiu výskytu SIDS"18 (obr. 3).
Obr. 3: Zmena klasifikácie úmrtí z SIDS na "udusenie sa v postieľke" a "neznáme príčiny". Úmrtia na SIDS zdanlivo klesli zo 61,6 úmrtí na 100.000 živo narodených v roku 1999 na 50,9 v roku 2001. V tomto období však nastal významný nárast počtu úmrtí pripisovaných uduseniu sa v postieľke a neznámym príčinám. Keď sa všetky tieto náhle nečakané úmrtia dojčiat (SUID) pričítajú k SIDS, celkový počet SIDS zostáva relatívne stály, iba s veľmi miernym poklesom.
Jestvujú dôkazy súvislosti SIDS s očkovaním?
Aj keď niektoré štúdie neboli schopné nájsť koreláciu medzi SIDS a očkovaním,22–24 jestvujú dôkazy, že určitá časť dojčiat je náchylnejšia na SIDS krátko po očkovaní. Napr. Torch zistil, že 2/3 detí, ktoré zomreli na SIDS, boli pred smrťou očkované proti záškrtu, tetanu a čiernemu kašľu. Z nich 6,5% zomrelo do 12 hodín od očkovania, 13% do 24 hodín od očkovania, 26% do 3 dní, 37%, 61% resp. 70% do 1, 2 resp. 3 týždňov od očkovania. Torch tiež zistil, že neočkované deti, ktoré zomreli na SIDS, zomreli najčastejšie na jeseň alebo v zime, ale očkované deti zomierali najčastejšie medzi 2. a 4. mesiacom života, je práve vek, v ktorom sa aplikuje táto vakcína. Autor dospieva k záveru, že DPT vakcína "môže byť vo všeobecnosti nerozpoznanou príčinou smrti dojčiat a malých detí a riziká očkovania môžu prevážiť jeho potenciálny prínos. Táto štúdia poukazuje na potrebu nového vyhodnotenia a možnú úpravu súčasných očkovacích postupov."25 Walker a kol. zistili, že "úmrtnosť na SIDS je počas prvých troch dní po očkovaní DPT 7,3x vyššia než v období začínajúcom 30 dní po očkovaní"26 Fine a Chen uvádzajú, že dojčatá umierajú počas troch dní po DPT očkovaní takmer 8x častejšie než inokedy.27
Ottaviani a kol. uvádzajú prípad 3-mesačného dojčaťa, ktoré náhle a nečakane zomrelo krátko po podaní 6 vakcín v jednej injekcii: "histologické vyšetrenie mozgového kmeňa ukázalo obojstrannú hypopláziu nucleus arcuatus. Vodivý systém strdca vykazoval pretrvávajúci fetálny rozptyl a resorpčnú degeneráciu. Tento prípad ponúka jedinečný vhľad na možnú úlohu hexavakcíny pri vyvolaní smrteľného následku u zraniteľného dieťaťa." Bez toho, že by bola vykonaná kompletná pitva v prípade náhleho úmrtia dojčaťa, je pravdepodobné, že niektoré prípady súvisiace s očkovaním prejdú nerozpoznané.28
Zmena klasifikácie úmrtí dojčiat
Ukazuje sa, že niektoré úmrtia dojčiat pripisované SIDS môžu mať súvislosť s očkovaním, možno v dôsledku biochemickej alebo synergickej toxicity prílišného očkovania. Niektoré úmrtia vykázané pod diagnózou "udusenie sa" či "neznáme alebo neurčené príčiny" môžu byť tiež prípadmi SIDS, ktoré boli v rámci ICD preklasifikované. Niektoré z týchto úmrtí môžu mať tiež súvislosť s očkovaním. Trend preklasifikovania v rámci ICD robí CDC veľké starosti, pretože "nepresné a nekonzistentné určovanie a hlásenie príčin úmrtí podkopáva schopnosť sledovať celoštátne trendy, zisťovať rizikové faktory a navrhovať a vyhodnocovať programy na prevenciu týchto úmrtí."29 Ak sa niektoré s očkovaním súvisiace úmrtia dojčiat skrývajú pod rôznymi ICD diagnózami pre SUID, je potom možné, že sú preklasifikované aj iné s očkovaním súvisiace úmrtia dojčiat?
Niektoré z 34 skúmanýh štátov, ktoré prekročili socioekonomický prah a sú schopné zaistiť základné podmienky pre prežitie dojčiat — čistú vodu, výživu, hygienu a zdravotnú starostlivosť, — požadujú pre svoje deti relatívne vysoký počet dávok vakcín a majú relatívne vysokú dojčenskú úmrtnosť. Tieto štáty by mali bližšie preskúmať svoje výkazy dojčenskej úmrtnosti a zistiť, či niektoré z týchto úmrtí nesúvisia s očkovaním, aj keby boli klasifikované ako iné príčiny. Samozrejme, mali by byť preskúmané všetky kategórie SUID. Iné kategórie ICD taktiež môžu s očkovaním súvisieť. Napr. nová orálne podávaná živá vakína proti rotavírusovým hnačkám — Rotarix® — bola schválená Európskou liekovou agentúrou (= European Medicines Agency = EMA) v roku 2006 a schválená FDA v roku 2008. Avšak v klinickej štúdii, ktorá hodnotila bezpečnosť Rotarixu, očkované bábätká umierali vo vyššej miere než neočkované bábätká — hlavne kvôli štatisticky významne vyššiemu počtu úmrtí súvisiacimi so zápalmi pľúc.30 Jedno z biologicky plauzibilných vysvetlení je, že prirodzená nákaza rotavírusmi môže mať ochranný účinok pred ochorením dýchacej sústavy.31 Aj keď sa tieto úmrtia javia byť spôsobené očkovaním a zvyšujú celoštátnu dojčenskú úmrtnosť, zdravotníci ich pravdepodobne nesprávne klasifikujú ako úmrtia na zápal pľúc.
Niektoré ďalšie kategórie ICD sú možnými kandidátmi na nesprávnu klasifikáciu úmrtia dojčaťa: nešpecifikované virózy, ochorenia krvi, septikémia, ochorenia nervovej sústavy, anoxické poškodenie mozgu, chrípka, ochorenia dýchacej sústavy. Všetky tieto menované príčiny môžu mať súvislosť s očkovaním, napriek tomu sú však uvádzané ako bežné príčiny smrti. Všetky štáty — bohaté i chudobné, priemyslovo rozvinuté i rozvojové — majú povinnosť zistiť, či ich očkovacia prax dosahuje požadované ciele. Pokrok v znížovaní dojčenskej úmrtnosti by mal zahŕňať monitorovanie očkovacích kalendárov a praktík pri stanovovaní príčin úmrtia, aby sa zistilo, či očkovaním spôsobené úmrtia dojčiat nie sú preklasifikované v rámci ICD ako bežné príčiny úmrtia.
Koľko dojčiat možno zachrániť znížením DÚ?
Mierne zníženie DÚ znamená podstatný rozdiel. V roku 2009 sa v USA narodilo približne 4,5 milióna živých detí a došlo k 28.000 úmrtiam dojčiat, čo znamená DÚ 6,22 úmrtí na 1.000 živo narodených detí. Ak by zdravotnícke úrady dokázali znížiť úmrtnosť o jedno úmrtie na 1.000 živo narodených detí (tzn. o 16%), USA by sa dostali z 34. na 31. miesto a bolo by zachránených 4.500 dojčiat.
Obmedzenia štúdie a možné faktory ovplyvňujúce jej presnosť
Táto analýza neberie do úvahy zloženie vakcín, zaočkovanosť v jednotlivých štátoch, rozdiely v DÚ medzi etnickými skupinami a rasami, predčasné pôrody, rozdiely v hlásení živo narodených a možné ekologické skreslenia. Nižšie uvádzame niekoľko komentárov k týmto faktorom.
Zloženie vakcín
Táto analýza počítala celkový počet dávok vakcín, ale nerozlišovala medzi zložením jednotlivých vakcín, ani medzi ich množstvom. Medzi bežné zložky očkovacích látok patria: antigény (oslabené vírusy, baktérie, toxoidy), konzervanty (thimerosal, benzetóniumchlorid, 2-fenoxyetanol, fenol), adjuvanty (soli hliníka), prídavné látky (síran amónny, glycerín, boritan sodný, polysorbát 80, kyselina chlorovodíková, hydroxid sodný, chlorid draselný), stabilizátory (sérum z potratených teliat, glutaman sodný, ľudský sérový albumín, hovädzia želatína), antibiotiká (neomycín, streptomycín, polymixín B) a inaktivujúce chemikálie (formalín, glutaraldehyd, polyoxyetylén). Všetky vakcíny boli pre účely tejto štúdie považované za rovnocenné.
Zaočkovanosť
Nerobili sme žiadne úpravy s ohľadom na zaočkovanosť v jednotlivých štátoch, t.j. s ohľadom na percento obyvateľstva, ktoré dostaolo odporúčané/povinné očkovania. Väčšina štátov, hodnotených v tejto štúdii, má zaočkovanosť 90%–99% väčšinou bežne odporúčaných vakcín: DTaP, detská obrna, nákazlivá žltačka typu B a Hib (ak sú tieto vakcíny uvedené v očkovacom kalendári). Preto faktor zaočkovanosti s najväčšou pravdepodobnosťou neovplyvnil výsledky tejto štúdie.9
Etnické a rasové menšiny
Argumentuje sa, že vysoká DÚ v USA v porovnaní s inými štátmi je dôsledkom skutočnosti, že černošské dojčatá majú vyššie riziko úmrtia než dojčatá belošské, pravdepodobne kvôli genetickým faktorom alebo rozdielom v životnej úrovni. Ale v roku 2006 bola DÚ pre všetky rasy v USA 6,69 a pre belošské deti 5,56.13 V roku 2009 by takto zlepšená DÚ posunula USA len o jednu priečku vyššie v rebríčku krajín s najnižšou DÚ — z 34. na 33. miesto.8 Okrem toho je DÚ u detí latino-amerického a ázijského pôvodu v USA významne nižšia než DÚ belošských detí.6 Ukazuje sa teda, že rôzne DÚ u rôznych rás majú len mierny vplyv na celkovú DÚ v USA.
Predčasne narodené deti
Výskyt predčasných pôrodov v USA postupne stúpa od začiatku 80. rokov 20. storočia. Tento vzostup je dôsledkom čoraz väčšej tendencie vykonávať cisárske rezy, vyvolávané pôrody, a vyššou pôrodnosťou starších matiek. Predčasne narodené deti majú vyššie riziko úmrtia počas prvého roku života než donosené deti. Asi 12,4% pôrodov v USA je predčasných. V Európe kolíše výskyt predčasných pôrodov od 5,5% v Írsku až po 11,4% v Rakúsku. Predchádzanie predčasným pôrodom je zásadným opatrením v znižovaní dojčenskej úmrtnosti. Je ale nutné poznamenať, že niektoré krajiny (napr. Írsko a Grécko), ktoré majú veľmi nízky výskyt predčasných pôrodov (5,5% a 6%) v porovnaní s USA, dávajú dojčatám pomerne vysoké množstvo vakcín (23) a majú tomu zodpovedajúcu vysokú DÚ. Preto je obmedzenie predčasných pôrodov len jednou zložkou riešenia zníženia DÚ.6, 32
Rozdiely v hlásení živo narodených detí
Detská úmrtnosť vo väčšine krajín sa hlási podľa štandardov WHO, ktoré nezohľadňujú trvanie tehotenstva a pôrodnú hmotnosť, ale definujú "živo narodené dieťa" ako dieťa, ktoré pri narodení javí akékoľvek známky života pri akejkoľvek dĺžke tehotenstva.12 Avšak štyri štáty v analýze —Francúzsko, Česko, Holandsko a Írsko — nehlásia živo narodené deti celkom podľa štandardov WHO. Tieto krajiny pridávajú ďalšie požiadavky, že dieťa sa musí narodiť najmenej v 22. týždni tehotenstva a vážiť aspoň 500 gramov. Ak dieťa tieto požiadavky nespĺňa a zomrie krátko po narodení, je hlásené ako mŕtvo narodené. Táto nejednotnosť v hlásení živo narodených umelo znižuje DÚ týchto krajín.32, 33 Podľa CDC "jestvujú určité rozdiely medzi štátmi v hlásení veľmi malýh detí, ktoré zomrú krátko po narodení. Avšak je nepravdepodobné, že by rozdiely v hlásení vysvetľovali pomerne zlé postavenie USA v medzinárodnom porovnaní."32 Tak či onak, keby sa DÚ Francúzska, Česka, Holandska a Írska prispôsobili podľa známej podhlásenosti živo narodených, a keby sa znovu otestovala štatistická významnosť týchto 30 párov údajov, korelačný koeficient by sa zlepšil z 0,70 na 0,74 (95% interval spoľahlivosti; 0,52–0,87).
Ekologické skreslenie
K ekologickému skresleniu dochádza, keď sú vzťahy medzi jedincami odvodzované od podobných vzťahov medzi skupinami (alebo národmi). Aj keď väčšina štátov zahrnutých do štúdie má 90%–99% svojich dojčiat plne zaočkovaných, bez ďalších údajov nevieme, či umierajú častejšie očkované aebo neočkované dojčatá. Poruhy dýchania boli zdokumentované v blízkej časovej súvislosti s očkovaním a u detí, ktoré zomreli krátko po očkovaní, boli pozorované smrteľné zmeny v mozgovom kmeni. Pretože niektoré deti môžu byť náchylnejšie na SIDS krátko po očkovaní a deti očkované proti rotavírusovým hnačkám umierajú štatisticky častejšie na zápaly pľúc než neočkované deti, máme tu plauzibilné biologické a kauzálne zdôvodnenie, že pozorovaná korelácia medzi DÚ a počtom očkovacích látok plošne podávaných dojčatám, by nemala byť zavrhnutá sťaby ekologické skreslenie.
Záver
Očkovací kalendár v USA požaduje podanie 26 dávok očkovacích látok dojčatám do 1. narodenín, čo je najviac na svete. Napriek tomu má 33 iných krajín sveta nižšiu DÚ. Použitím lineárnej regresie boli preskúmané očkovacie kalendáre 34 krajín a bol zistený korelačný koeficient
Úsilie znížiť relatívne vysokú DÚ v USA nebolo účinné. Zníženie výskytu predčasných pôrodov by malo mať vysokú prioritu. Ale predchádzanie predčasným pôrodom je len čiastočným riešením redukcie DÚ. Je nutné bližšie preskúmanie korelácií medzi počtom dávok očkovacích látok, biochemickou alebo synergickou toxicitou a DÚ. Všetky štáty — bohaté i chudobné, rozvinuté i rozvojové — majú povinnosť zistiť, či ich očkovacie kalendáre dosahujú požadované ciele.
Poďakovania
Autori ďakujú Gerardovi Jungmanovi, PhD., Paulovi G. Kingovi, PhD. a Petrovi Calhounovi za ich pomoc pri dolaďovaní rukopisu a za zdieľanie ich odborných vedomostí.
Financovanie
Tento výskum nebol financovaný žiadnym grantom z akejkoľvek grantovej agentúry vo verejnom, komerčnom či neziskovom sektore.
Odkazy na literatúru
1. Wegman ME. Infant mortality in the 20th century, dramatic but uneven progress. J Nutr 2001; 131:401S–408S.
2. Beck MA. The role of nutrition in viral disease. J Nutri Biochem 1996; 7: 683–690.
3. Scrimshaw NS and SanGiovanni JP. Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview. Am J Clin Nutr 1997; 66: 464S–477S.
4. Anderson GF, Hussay PS, Frogner BK, and Waters HR. Health spending in the United States and the rest of the industrialized world. Health Affairs 2005; 24: 903–914.
5. MacDorman MF and Mathews TJ. Recent trends in infant mortality in the United States. NCHS Data Brief (CDC), no 9. Hyattsville,MD, USA: National Center for Health Statistics, 2008.
6. KentMM. Premature births help to explain higher infant mortality rate. Population Reference Bureau. www.prb.org/articles/2009/prematurebirth.aspx (accessed December 2009).
7. Xu Jiaquan, Kochaneck KD, and Tejada-Vera B. Deaths: preliminary data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2009; 58: 6.
8. CIA. Country comparison: infant mortality rate (2009). The World Factbook. www.cia.gov (accessed 13 April 2010).
9. WHO/UNICEF. Immunization Summary: A Statistical Reference Containing Data Through 2008 (The 2010 Edition). www.childinfo.org.
10. Up-to-date European vaccination schedules may be found here: www.euvac.net (accessed 13 April 2010).
11. WHO. International Classification of Diseases, 9th Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979.
12. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1992.
13. CDC. Table 31. Number of infant deaths and infant mortality rates for 130 selected causes, by race: United States, 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57: 110–112.
14. Iannelli V. Immunization timeline. Keep Kids Healthy. keepkidshealthy.com (accessed 21 April 2010).
15. Bergman AB. The ‘‘Discovery’’ of Sudden Infant Death Syndrome. New York, NY, USA: Praeger Publishers, 1986.
16. MacDorman MF and Rosenberg HM. Trends in infant mortality by cause of death and other characteristics, 1960-88 (vital and health statistics), Volume 20. Hyattsville,MD, USA: National Center for Health Statistics, U.S. Government Printing, 1993.
17. National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States 1988, Volume II, Mortality, Part A. Washington, DC, USA: Public Health Service, 1991.
18. Malloy MH and MacDorman M. Changes in the classification of sudden unexpected infant deaths: United States, 1992-2001. Pediatrics 2005; 115: 1247–1253.
19. Mitchell E, Krous HF, Donald T, and Byard RW. Changing trends in the diagnosis of sudden infant death. Am J Forensic Med Pathol 2000; 21: 311–314.
20. Overpeck MD, Brenner RA, Cosgrove C, Trumble AC, Kochanek K, and MacDorman M. National underascertainment of sudden unexpected infant deaths associated with deaths of unknown cause. Pediatrics 2002; 109: 274–283.
21. Byard RW and Beal SM. Has changing diagnostic preference been responsible for the recent fall in incidence of sudden infant death syndrome in South Australia? J Pediatr Child Health 1995; 31: 197–199.
22. Vennemann MM, Butterfass-Bahloul T, Jorch G, Brinkmann B, Findeisen M, Sauerland C, et al. Sudden infant death syndrome: no increased risk after immunisation. Vaccine 2007; 25: 336–340.
23. Stratton K, Almario DA, Wizemann TM, and McCormick MC. Immunization safety review: vaccinations and sudden unexpected death in infancy.
Washington DC, USA: National Academies Press, 2003.
24. Silvers LE, Ellenberg SS, Wise RP, Varricchio FE, Mootrey GT, and Salive ME. The epidemiology of fatalities reported to the vaccine adverse event reporting system 1990-1997. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001; 10: 279–285.
25. Torch WC. Diphtheria-pertussis-tetanus (DPT) immunization: a potential cause of the sudden infant death syndrome (SIDS). American Academy of Neurology, 34th Annual Meeting, Apr 25-May 1, 1982. Neurology 32(4): pt. 2.
26. Walker AM, Jick H, Perera DR, Thompson RS, and Knauss TA. Diphtheria-tetanus-pertussis immunization and sudden infant death syndrome. Am J Public Health 1987; 77: 945–951.
27. Fine PE and Chen RT. Confounding in studies of adverse reactions to vaccines. Am J Epidemiol 1992; 136: 121–135.
28. Ottaviani G, Lavezze AM, and Matturri L. Sudden infant death syndrome (SIDS) shortly after hexavalent vaccination: another pathology in suspected SIDS? Virchows Archiv 2006; 448: 100–104.
29. CDC. About the sudden unexpected infant death investigation (SUIDI) reporting form. Department of Health and Human Services (accessed 20 May 2010).
30. GlaxoSmithKline. Rotarix1 (Rotavirus Vaccine, Live, Oral) Oral Suspension. Product insert from the manufacturer (April 2008): 6.
31. FDA. Center for biologics evaluation and research, vaccines and related biological products advisory committee meeting (20 February 2008): 127–128.
32. MacDorman MF and Mathews TJ. Behind international rankings of infant mortality: how the United States compares with Europe. NCHS data brief, no 23. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics, 2009.
33. Euro-Peristat Project, with SCPE, Eurocat, Euroneostat. European Perinatal Health Report: Data for 2004 (The 2008 Edition): Table 3.1:40. www.europeristat.com.
