5 rokov povinného očkovania proti pneumokokom na Slovensku

Ing. Marián Fillo

       Povinné očkovanie dojčiat (detí do 1. narodenín) na Slovensku proti pneumokokom bolo zavedené od 1.I.2009 Vyhláškou Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 585/2008 Z.z. Jeho zavedenie bolo sprevádzané mimoriadne podozrivými okolnosťami, o ktorých sme však informovali už dávnejšie v článku „Na základe čoho bolo u nás zavedené povinné očkovanie proti pneumokokom?“. Na tento článok teraz nadviažem, takže ak ste ho ešte nečítali, odporúčam tak urobiť skôr, než budete pokračovať v čítaní tohto článku.

       Dnes sa teda pozrieme na výsledky povinného očkovania proti pneumokokom po piatich (vlastne takmer šiestich) rokoch od jeho zavedenia. Údaje budeme čerpať len z oficiálnych zdrojov, konkrétne z Národného referenčného centra pre pneumokokové nákazy (NRCPN), ktoré pracuje pri Regionálnom úrade verejného zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici.

       Najskôr však uveďme, čo sme od tohto plošného očkovania očakávali. Už štúdia z roku 1999 — keď pneumokokové vakcíny pre malé deti boli ešte len v klinických skúškach, potrebných na schválenie vakcíny — poukázala na náhradu kmeňov (angl. serotype replacement), tzn. očkovanie síce znížilo výskyt tých kmeňov pneumokokov, ktoré sú pokryté vakcínou, zároveň však zvýšilo výskyt ostatných kmeňov pneumokokov.^[1] Podobne to bolo u baktérie Haemophilus influenzae typu b (Hib), kde síce nedošlo k náhrade inými kmeňmi Hib, došlo však k náhrade Hib inými baktériami, okrem iných aj pneumokokmi. U pneumokokových baktérií však dochádza k náhrade inými kmeňmi samotných pneumokokov (ktoré sa — mimochodom — oficiálne nazývajú Streptococcus pneumoniae). To sa potvrdilo aj po nasadení nových konjugovaných vakcín (tzn. takých, kde polysacharidy z bunkového obalu (kapsuly) pneumokoka sú naviazané na tetanový či záškrtový toxoid, aby si vďaka tomuto „oblbu“ vytvorilo proti nim protilátky aj dieťa do 2 rokov, ktoré by si ich  inak nevytvorilo) do plošného očkovania. V štáte Massachusetts v USA došlo už po troch rokoch od nasadenia 7-valentnej vakcíny (Prevenar, proti 7 kmeňom pneumokokov) k tak dramatickej náhrade kmeňov, že kmene nepokryté očkovaním tvorili 72%–91% zistených pneumokokových invazívnych ochorení (angl. Invasive Pneumococcal Disease = IPD).^[2] Článok, čo o tom informoval, vyšiel už v roku 2007, takže keď na Slovensku v roku 2008 padlo rozhodnutie zaradiť pneumokoky do povinného očkovania od 1.I.2009, mohli sme v podstate s istotou očakávať u nás obdobný scenár. A tento scenár sa aj naplnil.

       Nechajme už teraz prehovoriť oficiálne slovenské údaje: Za samotný jeden rok (presnejšie z roku 2011 na rok 2012) kleslo pokrytie zistených kmeňov pneumokokov vakcínami doslova dramaticky^[3] (viď nižšie v tabuľke a grafe). Pre vysvetlenie, PCV je pneumokoková konjugovaná vakcína (angl. Pneumococcal Conjugate Vaccine) a číslo za PCV znamená počet danou vakcínou pokrytých kmeňov pneumokokov. Obchodné značky sú: PCV7 = Prevenar, PCV10 = Synflorix, PCV13 = Prevenar 13.

       Obdobne spracované údaje za rok 2013 sa mi nepodarilo nájsť, ale keď som si spočítal jednotlivé zistené kmene pneumokokov z Výročnej správy NRCPP za rok 2013,^[4] vyšlo mi, že u najúspešnejšej vakcíny Prevenar 13 (PCV13) došlo k ďalšiemu medziročnému poklesu pokrytia vyskytujúcich sa kmeňov touto vakcínou, a to z 59,2% (2012) na 54,9% (2013). Treba však podotknúť, že Prevenar 13 je za doplatok necelých 13 € za kus, spolu za všetky tri dávky necelých 39 €, čo v zásade znamená, že veľká väčšina detí je očkovaná bezdoplatkovým Synflorixom (PCV10). Z logiky veci teda vyplýva, že ak sú tieto vakcíny ako tak účinné proti tým kmeňom, ktoré sú nimi pokryté, tak pomerne vysoké skóre Prevenaru 13 je vysoké len a len vďaka tomu, že sa používa iba minimálne. Možno prakticky s istotou predpovedať, že keby sa dajme tomu od nového roka (od 1.I.2015) začal používať len Prevenar 13, percento ním pokrytých kmeňov medzi nahlásenými IPD by rýchlo kleslo pod 50%, a do pár rokov pod 30% (podobne ako u Synflorixu).

       Samotné zníženie pokrytia (percenta) zaznamenaných IPD používanou vakcínou by však nemuselo nutne znamenať neúspech, ale naopak — možno ho hodnotiť aj ako doklad o úspešnosti danej vakcíny, tzn. že sa výskyt tých kmeňov, proti ktorým daná vakcína má účinkovať, skutočne znížil. Čo by nás však malo zaujímať viac, je celkový výskyt IPD. Ak sa ročný výskyt IPD zvýšil, očkovanie proti IPD bolo prehrou, ak sa výrazne (o desiatky percent) znížil, možno hovoriť o úspechu očkovacieho programu. Nechajme opäť prehovoriť oficiálne údaje:^[5]

       Takže čo nám bolo platné povinné očkovanie proti pneumokokom? Čoraz väčšie percento detí je zaočkované proti pneumokokom. Niekto by síce namietol, že zaočkovanosť najmladšieho ročníka medziročne klesá,^[6] čo je pravda, avšak plošne sa očkuje len pár rokov (predtým sa očkovalo dobrovoľne a skôr výnimočne), takže celková zaočkovanosť detí (osôb do 18 rokov) zatiaľ medziročne stúpa a ešte takých 12 rokov stúpať bude, až kým prví plošne očkovaní nedosiahnu hranicu dospelosti. A vidíme na grafe z NRCPN ten trend — čím viac zaočkovaných, tým väčší výskyt IPD. Aký má zmysel očkovanie, keď pri rastúcej zaočkovanosti sa reálne zvyšuje výskyt choroby, ktorej má toto očkovanie pomôcť predísť — ktorej výskyt má znižovať?

       A aby to nebolo málo, toto očkovanie stojí ročne, keď počítame s cca 50.000 zaočkovanými deťmi a 3-dávkovou plne hradenou schémou Synflorixu po 38,154 € za kus:^[7]

50.000 x 3 x 38,154 € = 5.723.100 €

       Za 5 rokov to je 28.615.500 €, a to do toho nepočítam predchádzajúce populačne silnejšie ročníky (tzn. výrazne viac než 50.000 očkovaných detí ročne), úhradu lekárovi za výkon očkovania (niečo medzi 1 € a 10 € za vpich, neviem presné číslo), ako aj skutočnosť, že cena používaných vakcín medzičasom klesla, a to pomerne výrazne. Môžeme si teda dovoliť zaokrúhliť to na 30 mil. €, aj keď v skutočnosti tá cena za 5 rokov bola skôr 35 mil. €, ak nie 40 mil. €. Ale nech je „len“ 30 mil. €. Kam sa na to hrabe predražené CT-čko v Piešťanoch za jedna-celá-čosi milióna €, z ktorého by bol aspoň nejaký úžitok, na toto očkovanie, ktorého výsledkom za 5 rokov jeho plošného nasadenia je nie zníženie, ale zvýšenie výskytu práve tej choroby, pred ktorou malo chrániť, a to o nehoráznych 119,4%?

Zdroje

[1]  Lipsitch M: „Bacterial Vaccines and Serotype Replacement: Lessons from Haemophilus influenzae and Prospects for Streptococcus pneumoniae“, Emerg Infect Dis, 1999, 5(3):336–345

[2]  Pelton SI, Huot H, Finkelstein JA, Bishop CJ, Hsu KK, Kellenberg J, Huang SS, Goldstein R, Hanage WP: „Emergence of 19A as virulent and multidrug resistant Pneumococcus in Massachusetts following universal immunization of infants with pneumococcal conjugate vaccine“, Pediatr Infect Dis J, 2007, 26(6):468–472

[3]  Čamajová J, Bottková E, Klement C, Maďarová L, Hupková L, Avdičová M, Hudečková H: „Invazívne pneumokokové ochrenia a monitoring zámeny kauzálnych sérotypov Strep tococcus pneumoniae“, 2013

[4]  „Výročná správa Národného referenčného centra pre pneumokokové nákazy za rok 2013“, 2014

[5]  Bottková E, Klement C, Maďarová L, Čamajová J, Avdičová M, Hupková H, Hudečková H: „Trendy vo výskyte sérotypov Streptococcus pneumoniae na Slovensku“, 2014

[6]  Porovnaj údaj za rok 2012 („Výročná správa o činnosti ÚVZ SR za rok 2012“, str. 348) — 98,6% — s údajom za rok 2013 („Výročná správa o činnosti ÚVZ SR za rok 2013“, str. 290) — 97,7%

[7]  https://www.sukl.sk/buxus/generate_page.php?page_id=386&lie_id=69867